肩关节周围炎的中医学研究概况

 
肩关节周围炎，简称“肩周炎”，是发生在肩关节囊及其周围韧带、肌腹及滑囊的退行性变和慢性无菌性炎症，引起软组织广泛性粘连，限制了肩关节的活动。中医学对肩周炎的认识有着悠久的历史，在病因、病机、症状及治疗上的观点和方法是全面而又深刻的，本文对肩周炎的中医方面的理论研究与临床研究以及治疗方法做简单的概述如下：
1. 中医学对肩周炎的理论研究
1.1 中医学对肩周炎的病因病机认识
祖国医学很早对肩周炎便有了一定的认识，将肩周炎所引起的一系列症状归纳为“痹证”范畴。
1.1.1 在秦汉时代，中医对痹症就有了一定的认识。《 黄帝内经》 中对痹证的病因病机，分类等均有所记述，如《 素问· 痹论》 曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”又有“阳气胜则为热痹”之说。按四时季节与所伤部位，又有“骨痹”、“筋痹”、“脉痹”、“皮痹”、“气痹”等之分。按病邪所侵犯的脏腑，则分为肺痹、心痹、肝痹、肾痹、脾痹及胞痹等。《 灵枢· 贼风》 篇认为痹症的发病与外伤关系密切，伤后“恶血”停聚于肌肉筋骨之间，气血运行庳阻，人体防御机能丧失，易受风寒湿邪侵犯，恶血与外邪侵袭则发为损伤痹症。
1.1.2 隋唐时期，由于病因诊断学发展，筋骨痹痛的诊断和审因论治方法都有了较大的进步。在病因方面有以下两点认识：
1.1.2.1 劳伤气血不足，风寒湿邪入侵。
1.1.2.2 骨折脱位后淤血未清，经络空虚外邪侵袭。
在病机上的观点是：气血亏损于内，风寒湿热伤于外，营卫不通，筋脉失养，而致筋骨痹痛的发生。如《 诸病源候论》 ：“此由体虚，腠理开，风邪客于筋故也； 一邪客关机，则使筋挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急，……。”，又如《仙授理伤续断秘方》所记：“外伤筋骨，肩背疼痛…… ”。隋代巢元方对痹证还做了详细的分类，描述了各种类型的症状，为痹证的诊断提供了依据。唐代孙思邈《 备急千金要方》 把痹证归入“诸风”中论述，将痹证分为风痹、湿痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹、胞痹等，其主要临床表现为“形如风状，脉别也，脉微涩，其证身体不仁”，使痹证分型更加详细，辨证诊断日趋完善。
1.1.3 南宋时期．《 针灸资生经》 载有：“天井主肩痛，窿痛不仁，不可屈伸，肩肉麻木”，其所描述的症状体征，与现代的颈源性肩周炎已十分相似，此外，尚有“清冷渊、阳谷主肩不举，不得穿衣”等有关肩周炎临床表现的记载，可见这时期对肩周炎等筋骨痹痛的认识已较清晰。
1.1.4 明清时期，在继承前人经验认识的基础上，对颈、肩背、臂痛的病因病机，诊断及治疗已日趋完善，将因肩部外露受风所致的肩痛称为“漏肩风”，根据患病后肩关节功能障碍的现象而称肩痹痛为“锁骨风”等。《 古今医鉴》 载有“，… 睡后手在被外为寒邪所袭，遂令臂痛，及乳妇以臂枕儿，伤于风寒而致臂痛者… ”。《 医宗金鉴》 总结了数千年来对肩臂痛的认识，指出肩背痛有经络气滞、气虚、血虚及兼风、痰等症候。这些对颈、肩背，臂痛病因病机的论述与痹痛相似。
1.1.5 民国和新中国成立后的几十年间，由于X 线的检查，关节造影和关节镜等的应用，对肩周炎的病因病理及诊断方面都有了较大的进展。
1.1.6 目前，对于肩周炎的临床基础研究，主要是对其病因，病理和发病机理的研究。但对于肩周炎的其它基础理论的研究，也随着现代医学科技的发展而不断开拓和深入。如有人应用现代医学理论对点穴按摩治疗肩周炎的机理进行探讨，通过临床观察，认为点穴按摩刺激深部组织感受器和神经纤维，使粗神经纤维兴奋，从而抑制细神经纤维传来的痛信号，增强抗痛能力，还促使脑释放内啡肽，起到良好的镇痛作用。此外，使血桨中的儿茶酚胺下降，交感神经处于相对抑制状态，有助于改善循环缓解疼痛。又如郑国柱氏等为进一步探讨手法治疗机理，对31 例肩周炎患者于手法松解前后进行肩关节造影研究。结果肩关节功能经治疗恢复正常后9 —10 个月造影复查证实，除临床功能恢复正常外，还证实粘连的肩关节囊可以修复达到基本正常。因此认为手法松解肩周炎方法简单、安全、有效，优良率达到90 %—92 % ，是值得采用的治疗方法，疗效优于手术治疗。
1.2 肩周炎的诊断依据
根据我国中医药管理局1994年发布的最新中医病症诊断标准， 肩周炎的诊断依据如下：
1.2.1 慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感风寒湿邪所致。
1.2.2 好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。
1.2.3 肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。
1.2.4 肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。
1.2.5 X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。
1.3 肩周炎的分类
肩周炎是由于各种病因而引起的肩部疼痛和功能障碍的一种骨科常见病。在临床上至今该病的分类方法很多，各家报道不一， 现举例如下：
1.3.1 综合文献报中有根据中医的病因和经络理论进行分型：如韩宋民氏等报道的辩证分型：
1.3.1.1 风寒湿痹型：肩关节酸胀痛，畏寒喜暖昼轻夜重，夜半时常痛醒，每遇阴雨天，症状加重，活动受限．苔薄白，脉浮数。
1.3.1.2 风热痹型：肩关节肿痛，有灼热，其痛不可触，肌肉热极，口干舌燥，被动活动时有明显疼痛，活动受限，苔黄、脉浮数。
1.3.2 根据病因和病理变化分类：如常天枝氏等报道将肩周炎分为三型三期：
1.3.2.1 三型
[1] 外伤型：由于肩部软组织或骨骼受到不同程度的创伤，使关节内瘀血聚积，经络闭阻，血运不畅，而致肩部肌键韧带以及关节囊粘连正常功能受损。
[2] 风湿型：由于50岁左右的人年老体弱，气血虚损，肾虚精亏，血不容筋，腠理空虚，稍受风湿侵袭，即致筋脉失养．脉络不通，气滞血淤，从而造成关节屈伸不利。
[3] 颈肩型：由于年龄增长，各关节出现退形性改变，尤以颈腰部多见。臂丛神经由第5—8 颈神经根前支和胸1神经根前支的一部分组成。故颈椎的疾病可相应地反射到肩臂部，引起相应肌群的保护性痉挛，肩部疼痛加重，导致功能失常。
1.3.2.2 三期
[1] 早期：出现肩关节周围疼痛，但无明显功能障碍。压痛点主要在肱二头肌长短头处。个别局部有轻度的肿胀或肌肉紧张。
[2] 中期：肩部的软组织不同程度的粘连导致活动功能障碍。如上举、内收、外展、外旋、后伸等。肩周的软组织孪缩呈条状硬物，以肱二头肌、冈下肌健处为甚。
[3] 后期：患肩僵直，肩臂部出现肌肉的废用性萎缩，关节部分粘连，肩关节活动完全丧失。
临床上还有根据病程发生发展或根据病因病理分型等等。
2 中医对肩周炎的治疗概况
2.1 秦汉时期，针对本病就有导引按摩、针灸药熨及内服中药等多种方法，如《 吕氏春秋· 占乐篇》 主张“舞以宣导之”，即采取导引练功的方法治疗。 又如《 素间· 玉机寡藏论》 曰：“今风寒客于人，一痹而不仁肿痛。当是之时，可施汤熨及火灸刺而去之。” 。
2.2 晋代， 一些医家有针对肩周炎更具体的治疗方法，如《 针灸甲乙经》 所载：“肩周庳，曲垣主之。肩痛不可举，引缺盆云门主之。” 这时期的治疗，除突出针灸的作用外，其他治疗除仍沿用《 内经》 时代的导引按摩、内服中药外，还采用了“以药熨之，摩以风膏，灸诸风穴”的综合疗法。
2.3 隋唐时期，导引按摩疗法相当突出，有详细介绍治疗肩背痛的按摩手法见载于这时期的医籍。另外在服药内治方面，已根据不同类型的筋骨痹痛，进行辨证施治，采用活血补血，祛风止痛，行气除湿，温经散寒等治则治法。
2.4 南宋时期，在治疗上仍无较大的突破，仅在中药外治方面有所发展，如应用了淋、浴、熨、摩、贴等方法治疗痹痛。
2.5 明清时期，除了较系统的按摩推拿、针灸药熨等外治法外，吴谦《 医宗金鉴》 根据病情将痹证分为‘痹虚”、“痹实”两大证型进行辨证用药。此外，练功疗法是这时期治疗肩臂痛的突出特点，《内功图说》 载有丰富的“首功”、“肩功”、“背功”等操作方法，其中部分功法至今仍广泛应用于肩周炎的治疗中。
2.6 目前， 各个医家对本病有了更加完善和全面的治疗方法，且在临床实践中取得了满意的疗效。 笔者阅读了大量临床报道的文献，现将其中具有代表性的几种中医治疗方法和功能锻炼方法简述如下， 以供同道们参考。
2.6.1 分型分期治疗方法
辨证论治是中医学的特点之一，具有很强的针对性，可以起到事半功倍的效果。下面列举几种辨证分型治疗的方法：
2.6.1.1 蔡玲秀按病因病机的分型，针推治疗本病取得满意疗效,报道如下:
[1] 邪阻经络，气血凝滞型表现为：肩部弥漫性疼痛，夜重昼轻，肩部伴有广泛性压痛，内旋外展动作稍受限，治疗上采取针灸舒筋活络，推拿行气活血止痛和配合肢体被动活动。
取穴：肩髃`肩贞、臂臑、合谷、曲池、天宗、阿是穴。
操作：上组穴除阿是穴外，其余各穴均用1 . 5 寸长的毫针刺入，得气后肩髃、肩贞、臂臑穴行烧山火法，再在其针柄上套上适当长的艾条点燃。阿是穴每隔3 天用火针点一次。针灸后行推拿：
(1) 先用一指禅手法沿肩部手三阴络各来回5 次，然后再沿肩部手三阳络各来回5 次。
(2) 用滚法滚肩关节周围5 分钟。
(3) 点按上述诸穴。
(4) 拿肩关节。
(5) 擦肩部使之发热发红。．
(6) 抱揉肩关节。
(7) 抖上肢3 次。
(8) 摇肩关节3 次。
每日一次，10 次为一疗程。
治疗本型共100 例〔 男47例，女53例〕，痊愈74 例，好转22 例，无效4 例，总有效率96%。
[2] 邪客日久，筋脉失养型，临床表现为：肩部疼痛日久不解，活动后稍减轻，上举、外展、内旋均受限，日久可有肩部肌肉萎缩。晚期以功能障碍为主，多呈经络痛象，如：筋脉的牵引、拘挛、转筋、强直和抽搐等，甚者病变组织产生严重粘连。治疗上以针灸疏经活络，推拿理筋止痛，滑利关节。
取穴：肩髃、极泉、丰隆。
操作：肩髃` 极泉用2 寸的毫针透刺，使针感向下放射。丰隆与承山用3 寸的毫针透刺，强刺激。
针刺后行推拿：
(1) 滚肩关节周围5 分钟再滚上肢三次。
(2) 拿关节2 分钟
(3) 点拨肩三针。
(4) 强拨肩关节前后两侧。
(5) 揉肩关节。
(6) 搬、拉肩关节。
(7) 摇肩关节。
每日一次，10天为一疗程。休息三天再行下一疗程。
治疗本型共50例，有效率为100%，治愈率为50%。
2.6.1.2 曾桂香采用分期综合治疗肩关节周围炎38 例,疗效满意,现分述如下:
[1] 早期治疗，肩周炎早期即炎症反应期，此期病人疼痛特别厉害，往往彻夜不眠．这时治疗关键在于解除病人疼痛，肩周炎很快可恢复。
治疗顺序：耳压穴位—针刺加火罐—强的松龙加2 ％普鲁卡因痛点封闭。耳穴为神门、肩关节、肾上腺、皮质下、肾、肝。采用王不留行籽粘在医用7mm×7mm胶布上，贴在耳穴上。医者一边按压耳穴，同时一边嘱咐患者活动肩关节，这样可暂时止痛。
针刺患者肩髃、肩贞、肩前、肩井、天宗及压痛点，强刺激不留针。出针后再拔火罐，留15分钟。
隔日一次,3 次为一疗程，患者全部治愈，一般一疗程即可，个别患者二疗程治愈，总有效率为100%。
[2] 中期治疗，此期肩关节广泛粘连，但疼痛较轻，而功能障碍明显，此期治疗关键在于解除肩关节的粘连，恢复关节的功能。
具体方法：针上加灸—TDP 辐射仪照射．针刺的穴位和以上相同，针刺后在毫针尾部插上约1 寸长的艾条，然后从艾条下端点燃，等艾条完全燃尽后，拔出毫针再进行穴位注射。我们采用5%的当归注射液4ml 加复方麝香注射液4ml混合后用牙科5号针头按常规消毒后进行注射，每一次取二个穴位交替进行。注射完毕后，再用TDP 辐射仪照射15 分钟。
每天1 次，6 次为一疗程，每疗程间隔2 天，
治疗19 例患者，总有效率94.7%。
[3] 晚期治疗，此期肩关节粘连已经固定，功能障碍非常明显，疼痛却很轻微，或不痛。用一般方法是不能解除关节粘连的．采用小针刀剥离，取得了预期效果。
小针刀剥离方法是在肩峰下，冈下肌和小圆肌的抵止端，喙肱肌和肱二头肌短头附着处，冈上肌抵止端．分别切开剥离或纵行疏通剥离，在肩峰下滑囊作通透剥离法，这些都要在无菌消毒下进行．如未愈一周后重作一次，3 次为一疗程。
同时进行功能锻炼,方法为俯身前后内外摆动法，俯身画圈法和爬墙法，一日数次忍着轻痛锻炼，但忌被动活动。
用此法治疗10 例患者，痊愈3 例，显效2 例，好转3 例，无效2 例，四个疗程后有效率为80%。
2.6.1.3 北京按摩医院对肩周炎的手法治疗颇有经验，取得了较好的疗效，总有效率95%，其具体操作方法如下（以右侧肩关节为例）：
[1] 初期（疼痛期）
(1) 患者仰卧位，医者用右手掌根按揉患者肩前部（相当于胸大肌上缘、三角肌前缘、肱二头肌长头肌腱、喙肱韧带区）。反复施术2—3遍。点按抬肩穴。
(2) 医者用双手在患者上肢做拿揉法，重点施术于肱二头肌、三角肌、肱三头肌，反复施术2—3遍。随后医者用双手拇指沿锁骨下缘喙突处由内向外做连续按压法，重点施术于喙肱韧带及肱二头肌长头肌腱，施术半分钟。
(3) 患者健侧卧位。医者站其后，用双手拿揉三角肌、肱二头肌及肱三头肌，随后，一手点按肩髃穴，另一手点揉曲池穴，并且做肩关节外展、内收及旋转动作，以患者能够承受为度，时间半分钟。
(4) 患者俯卧位，医者用双手拇指拨揉冈下肌、肩胛下肌、大圆肌、小圆肌、背阔肌、斜方肌，反复施术2—3遍。随后，取肩井、肩贞、天宗、肩髎等穴。
(5) 患者坐位，沿颈部两侧及肩部至三角肌区域做拿揉法1分钟。然后医者以双手虎口呈对称性沿桡尺神经走行区反复做环行叩打，时间1分钟。
[2]中后期（粘连期）
因肩关节部分软组织粘连造成功能活动受限，具体施术方法如下（以右侧为例）：
(1) 前屈上举受限
1) 医者用左手拇指沿肩关节前方肱二头肌长头肌腱及喙肱韧带区自上而下做拨揉法。同时，右手握住患者手部做屈伸运动2—3遍。
2) 点按抬肩穴（肩峰前缘1.5寸）、尺泽、鱼际穴
。(3) 外展上举受限
1) 医者用双手拇指自肩井穴至三角肌滑囊交替做拨揉法2—3遍。随后拿揉三角肌半分钟。
2) 点按肩髃、曲池、合谷、巨骨穴。
(3) 内旋摸脊受限
1) 患者正坐，患肢自然下垂，医者用多指和拇指，弹拨、捻揉大圆肌、小圆肌、背阔肌、腋后筋，反复施术2—3遍。随后，医者用拇指拨揉肱二头肌长头肌腱，同时令患肢做后伸内旋动作2—3遍。
2) 点按天宗、小海、肩髎、肩贞穴。
[3] 对证治疗
(1) 风寒湿型：搓揉肩关节周围，点按秉风、肩髃、曲池穴。
(2) 瘀滞型：弹拨三角肌前后缘及肱二头肌长头腱，拿揉肩关节周围及上臂，摇动肩关节。点按肩井、曲池、云门穴。
(3) 气血亏虚型：拿揉肩关节及上肢，点按曲池、膈俞、天宗、极泉穴。
上述治疗方法的优势就在于能针对本病的不同类型和病程发展的不同阶段施以治疗方案，以减少治疗带来的副作用和提高治疗效率。肩关节周围炎是肩关节周围的无菌性炎症，其累及的肌肉不同，采取的治疗方法也不同。在该病发展过程中的不同阶段其治疗目的也不同。该病的两大问题就是疼痛和功能受限。在早期，一般患者已疼痛为主要表现，其功能受限大多也是疼痛导致的自我保护反应，所以该期的治疗应以止痛为主。而病程长的或后期的患者则以功能受限为主要表现，疼痛却不明显，所以该期的治疗当以松解粘连为主。这类治疗方法充分体现了中医辨证施治的原则，是值得推广的方法。
2.6.2一次性手法治疗
2.6.2.1一次性牵拉数
全丹等对61例肩周炎患者采用此法进行临床研究,治愈率达100%,具体操作方法如下:
排除肩部的其他病变（如骨结核、骨癌等），（不配合者，采取肌间沟麻醉。）
令患者仰卧，两位助手按住患者的腿、腰部，使之不能乱动，术者立于患者头上侧，双手握住患侧手腕，沿上肢纵轴提拉，缓慢向头上部移动，直到达到正常活动范围为止，此时可以感觉或听到肩部有“喀刺”样的响声（如果没有撕裂声，说明肩部没有粘连．只是叽肉痉挛）。
令患者侧卧，患侧在上，助手按住腿部，术者立于患者背侧，一手握住患侧腕部，另一手握住肩部，沿患侧臂部向后移动，直至接近正常范围为止，此时也可以感觉或听到肩部有轻微的“咯喇”样的响声。这样粘连就被拉开了，之后嘱患者加强功能锻炼一周．如果配合按摩效果会更好。
2.6.2.2针麻后一次提肩法
海松场、海延超等用此法治疗肩周炎146例，有效率达99.1%，具体操作方法如下：
[1] 针麻：
(1) 穴位：扶突穴。
(2) 取穴：患者仰卧位，患侧颈部胸锁乳突肌外缘与颈外静脉交点处，与喉结节水平。
(3) 针法：用一寸半毫针，从颈前外方进针，斜刺向颈椎方向（即内后方） 进七分至一寸深。
(4) 针感：从颈部至指尖，立有触电感留针，行捻转手法，每分钟200 次左右，患者感到肩部、上肢麻木，诱导15 分钟即可起针，在做手法提举时不必维持麻醉，注意观察病人面色、呼吸、脉搏变化。此穴刺激过强易有晕针反应。平时刺激该穴时，当针刺所感传至指尖后，再轻轻提插2 —3 次即可。切勿强刺捣动，个别病例针麻效果不满意时，可术前肌肉注射杜冷丁50 毫克。
[2] 一次提肩手法操作步骤（以左侧为例）:
(1) 病人仰卧，头垫低枕，术者站于患侧，一手扶肩，另一手拿患侧肘关节，屈肘90 °。由后向前环转患肩，范围逐渐增大，共3—5 遍．
(2) 医者右手虎口向头部，拇指插向三角肌前缘扣住肌腹，余四指放在肩上，左手把托肘部作患肩充分内收内旋运动，常可听到“咔嚓”一声，以示冈下肌，小圆肌处粘连的剥离。
(3) 医者左手四指放肩上，虎口向腋，拇指插进胸大肌外下缘，并扣住肌腹向头侧推扳；右手把托肘并向患者头部太阳穴方向举提，助手同时双手拿住患者腕部，虎口朝后，顿拉拔直。听“咔嚓”声响，镇定片刻，然后术者以双拇指捏揉患侧胸大肌与背阔肌肌腹．
[3] 注意事项
(1) 针麻时，除针感传射至手指外，肩部需有麻胀感觉，诱导时间不少于15 分钟。
(2) 助手顿拉拔直上肢时，必须循头部颜侧方向，切勿超过耳后，若向耳后顿拉，不仅可能剥离肱二头肌短头腱， 而且可拉伤肱三头肌腹与背阔肌肌腹，甚至会招致肱骨外科颈骨折，或肱骨大结节撕脱，为安全起见，可患肩上放置一两个砂袋，防止拉过耳后。
(3) 手法要敏捷有力，使患肢要充分拔直。提肩完成后，患侧上肢由助手紧拉镇定半分钟左右，同时医者揉肩周肌肉，再由病人自己用健侧上肢带动患臂，呈拱手状，渐作屈臂，举臂动作五次，而后休息片刻。
(4) 对心肺疾患者要慎重处理
(5) 术后注意进行自主性功能锻炼，动作应轻柔缓和、反复定时练习，它是加速组织愈合，防止肌腱，关节囊重新粘连，帮助恢复肩关节正常功能活动的主要治疗环节，凡主动和积极进行功能锻炼者，肩部功能恢复快，活动范围大，反之有重新粘连的可能。
2.6.2.3 毋科等采用一次性手法牵引治疗冻结肩69 例疗效甚佳,报道如下:
[1] 牵松手法
(1) 坐位法
患者坐于凳子上，术者面对面立于患者病侧。左肩患者，术者右手握住患者上臂，左手按压患者肩部，两手同时逐渐用力按压肩和上肢牵扯后伸患肩部达出现咯吱声响后伸直为止。右肩患者术者用左手握上臂，右手按压患肩部操作。
(2) 仰卧法：患者取平卧位于床上，患肩部垫起使肩关节高离床面，术者立于患者病侧，左肩患者，术者右下肢屈膝90 °，左下肢伸直呈右腿弓，左腿蹬的半骑马蹲姿式，左手固定于患者在髂前上棘部位，使防止患者抬身，右手握住患者的上臂做逐渐牵拉上举伸肩关节，出现咯吱的声响而后伸直或稍过伸肩关节为度，固定几分钟。术后将患肩以顺、逆时针方向各旋转3～5 周，最后用抖、颤、抻、搓、扣打手法片刻再使肩关节周围肌肉再度松解，并嘱其患者可做划圈、甩手、横叉腰、持重物等功能锻炼，同时可配合内服消炎痛、强地松、疏筋活血等药做辅助疗法。
[2] 治疗效果：近期治愈58 例，显效8 例，好转3 例，无效没有。本组病例均有不同程度的效果，疗程中除少数病例在气候改变情况下偶有服止痛药或中成药外，无复发。
该类型的治疗方法优势在于能快速的松解软组织的粘连，但给患者带来的疼痛比较大，虽然可以采用麻醉方法，但在麻醉下患者感觉迟钝，容易拉伤正常软组织。所以这种方法的适应人群相对比较少，而且必须严格选定适应症。对于疼痛耐受能力差的患者要慎用，以免患者紧张时拉伤正常软组织。对于其他治疗方法不理想的患者可考虑该种治法。
2.6.3 推拿配合中药治疗
2.6.3.1 推拿配合中药外敷
张国忠等采用推拿配合中药外敷治疗肩周炎58例效果显著，具体方法如下：
[1] 推拿
(1) 体位　患者取坐位,以左肩为例,术者坐或站于患者左侧,以左手将患肢抬高一定高度(患者能忍耐为度) ,令患肢肘部屈曲,平放于术者肘窝上,术者左手心向上反托患者上臂并固定此位。
(2) 局部放松手法　先用一指禅推法、滚法、揉法,在肩峰处、三角肌部、斜方肌、肩前部及肩胛区等处,反复交替治疗10 min ,手法由轻到重,治疗范围由大到小。然后用拿法、肘揉法、指揉法重点施术于痛点及粘连处,并在治疗的同时,随着患者肩部肌肉的进一步放松和局部粘连的逐渐剥离,将患肢逐渐抬高。
(3) 分筋、理筋、弹拨法　经以上手法将肩部周围组织充分放松后，以右手拇指腹找准痛点处的肌腱、韧带及肌肉组织,沿其走行方向进行疏理肌腱10 余次,然后,再与其走行方向垂直进行适度和轻重有序地弹拨和分筋法。在分筋、理筋的同时,反托上臂的左手,将患肢逐渐向受限的方向牵拉,以使疼痛处充分暴露,便于操作。
(4) 挤碾法　术者用脚尖蹬在患者坐凳的边缘上,将患侧上肢屈曲放于术者大腿之上,令肩部自然放松,术者两手心相对,手指交叉抱于患者肩部,两掌根相对用力挤压,并用两手大、小鱼绞由内向外依次挤碾肩前肩后、三角肌、肩峰,反复操作。开始时力度要适中,待患者适应后,稍用力挤碾。
(5) 扳牵法　将患肢屈曲放于术者左侧肘窝上,其手心向上反握患者上臂,右手掌自然张开,以掌根按压肩峰处,两手做相反方向牵拉,同时左手向上扳抬上臂,并向前外侧、后外侧两个方向牵拉。以患者能耐受为度,或在持续牵拉30秒后,突然加力拔伸,然后再充分放松。
(6) 内收搭肩法　令患侧手指触摸健侧肩部,术者站于患者身后,以右手托住患侧肘部,左手按揉患侧肩部,并用腹部抵住患者背部,右手逐渐用力,使患肢尽量内收,如患者感觉疼痛较重,可采取间断性内收法,即右手逐渐用力,待患者感到疼痛难忍时再稍加用力,同时左手可用指揉法或拿法、击法施术于痛点处,重复操做3～5 次。
(7) 上举顿提法　术者站于患侧稍前方,令患者患肢上举,术者以双手握住患者五指或腕部,逐渐用力向上提起,至患者能忍耐的最大限度时,再突然向上施以提拔的巧力。随后解除向上的力,待肩部肌肉稍放松后,再重复上述操作5 次。
(8) 　双手指(交叉) 扳头法　令患者双手指交叉,触摸自己的后头枕部或颈项部(症状严重者手指可不交叉) ,两上臂向后用力做扩胸运动,医者站其身后,用腹部抵住患者背部,以两手扶患者两肘部,借患者之力向后稍用力扳动,每次操作要逐渐向后用力,待双手感到有一定阻力时,再突发巧力向后扳动,随即解除外力,重复3～5 次。
(9) 　内旋后伸摸腰棘　令患者患肢内旋后伸,医者右手扶其肘部,以加强后伸的力度和角度,左手用拿法、揉法放松肩部肌肉,两手配合,边放松边使手指尽可能触摸自己的腰棘部。重复2～3 次。
(10) 摇肩法　医者一手托患者肘部,一手托腕部,前臂与地面平行,从下向后、向上、向前、再向下做环转摇动肩关节6～9 次。
(11) 抖上肢　医者双手握住患者左手腕部,两示指伸直护住腕关节，稍用力拔伸,做小幅度连续快速上下抖动。
[2] 中药外涂
(1) 中药洗剂　红花30 g ,冰片12 g ,地鳖虫15 g ,细辛12 g ，马钱子15 g ,伸筋草12 g ,芒硝15 g ,穿山甲6 g ,栀子12 g ,桑枝9 g ,用50 度以上白酒1 000 ml 浸泡3 日后外用。
(2) 用法　先用中药洗剂外涂,并轻轻按揉,以局部痛点及相应的肌肉作重点用药。休息5 min 后,再进行按摩治疗。
[3] 疗程 以上治疗方法均每日1 次,每次治疗20～30 min ,10 次为1 个疗程。
[4]　结果
本组68 例,临床治愈58 例,占85. 29 %;好转10 例,占14. 71 %。总有效率为100 %。疗程最短9 日,最长4 个疗程。局部用药后均未发现药物过敏者。
2.6.3.2 推拿配合中药内服
王春秋等采用推拿配合自拟舒筋通络汤治疗肩周炎58例疗效满意，报导如下：
[1] 手法治疗　患者取坐位, 术者站在患侧, 施行手法。
(1) 掌推法 术者用手掌沿患侧颈部至上臂部, 由上至下, 轻揉4 分钟;
(2) 点穴法 取患肩部肩峰下滑囊、肱骨大结节、肩贞穴、肩井穴、天宗穴、中府、合谷穴等处, 用拇指指尖施行点穴法, 有酸、胀、麻、痛感即可;
(3) 推拿捏法 术者用手部小鱼际肌着力在患肩上前后及上臂推按4 分钟, 再用拇指和其余四指对合用力, 捏拿肩部冈上肌、胸大肌、大圆肌、三角肌;
(4) 拍打叩击法 术者用半握拳及空掌交替拍打叩击患肩。以上手法每日1 次, 10 次为1 个疗程。
[2] 中药治疗　
自拟舒筋通络汤: 黄芪50g , 当归15g , 白芍20g , 川芎12g , 桂枝10g , 桑寄生15g , 莶草15g , 葛根15g , 羌活15g , 独活15g ,姜黄15g , 鹿角霜20g , 甘草9g。痛甚者加制乳香、制没药各15g ; 血虚者加鸡血藤20g ; 寒偏胜者加淫羊藿15g , 乌药12g ; 热甚者加知母15g。水煎内服, 每日1 剂, 早晚各1 次, 10 天为1 个疗程
。 [3] 疗效　本组58 例, 治疗2 个疗程后 轻型病人全部治愈; 中型病人治愈29 例, 显效3 例, 有效1 例;重型病人治愈2 例, 显效2 例, 有效1 例, 无效1例。治愈率86.12 %。痊愈病例经1 年随访无复发。
按摩加中药治疗本病有非常好的疗效，优于单纯手法治疗。按摩加中药内服可以起到相辅相成的效果，本病虽表现在局部的问题，但中医学的观点是内外是一个整体，整体和局部有着密切的关系。整体的问题可以表现在局部，局部的问题也可影响到整体。所以内服中药可以从根本上扶正祛邪，再配合按摩针对局部治疗，可以起到内外兼顾，整体和局部兼顾的目的。中药在局部外敷可以促进血液循环，加速组织的修复。按摩一方面可以疏通经络，解痉止痛，还可以促进组织对中药的吸收，使药力达到深层的病灶，可以起到事半功倍的效果。所以从古到今有很多医家采用这类的治疗方法，都获得不错的疗效。
2.6.4 针灸疗法
苑瑞景[3]先针刺对侧条口透承山穴,不留针, 后刺天宗、曲池等穴, 得气后, 将艾柱套在针柄上点燃, 10 次为1 疗程, 治疗30 例, 总有效率为96. 7%
郑少军[4 ]根据《内经》理论, 将肩周炎分为4 型:手太阴经型取列缺穴, 手少阳经型取阳池穴, 手太阳经型取阳谷穴, 综合型3 穴并用, 4 型均与对照组比较, 疗效、疗程均优于对照组。
吴奇方[5 ]用长针透穴法治疗肩周炎233例, 治疗组与对照组经统计学处理, p0. 05<P < 0.1。
2.6.5 小针刀疗法
何开仁〔6〕,将78例粘连期肩周炎随机分成2 组,治疗组40 例用小针刀配合外手法治疗,对照组38 例用电针加强的松龙40 mg 加1 %利多卡因5 ml 痛点封闭治疗,结果治疗组治愈率92. 50 % ,对照组为47. 37 % ,两组的疗效比较有显著性差异( P < 0. 01) 。
刘广兰〔7〕曾将94例肩周炎的患者分成两组进行小针刀和针灸比较治疗研究。结果显示小针刀疗法优于针灸疗法。
郭巍〔8〕对门诊120 例大部分均接受传统方法治疗，但疗效不满意的肩周炎患者采用了小针刀治疗方法治疗,治愈率达90 % ,有效率达97. 5 %。
小针刀疗法是将针刺疗法的“针”和手术疗法的“刀”结合起来,通过刀的切割解除了粘连、结疤的机械性压迫、牵拉对感觉神经末梢的作用,切割的机械刺激还能使局部小血管扩张,血液向松解部位渗灌,同时刺激局部末梢神经,使血液和淋巴循环加快加速炎性物质的吸收,从而恢复病变部位的物理与生物化学方面的平衡。再加之针的刺激疏通经络、活血通气、平衡阴阳“, 通则不痛”。因此小针刀疗法是中西结合的一种疗法,它既保留了传统医学的优势,又采用了现代医学的优点,特别是应用小针刀治疗肩周炎可准确直达病处,有切割瘢痕,松解粘连,切开钙化,解除挛缩的作用。
2.6.6 功能锻炼治疗
中医学非常重视疾病的自我治疗， 即所谓三分治七分养。在医生治疗的同时，患者也要积极配合， 进行自我治疗，这样才能达到最快最完善的治疗效果，尤其是在本病的治疗上，必须采取适当的功能锻炼。功能锻炼对肩周炎起到了非常重要的作用，特别是对肩关节功能的恢复更为重要。除早期疼痛特别厉害不能锻炼外，其余时间都要进行功能锻炼，而且要逐渐加大肩关节活动崛度，增加活动量，这样才能促进肩周炎更早日康复。
下面列举了一些传统的锻炼方法，以供参考：
2.6.6.1 体操疗法
[1] 准备操
(1) 放松慢跑或原地踏步3 分钟。
(2)肩、颈、头放松1 分钟，取站立姿势，两脚分开同肩宽，头、顶、肩部自然放松，做前屈、后伸、左右旋动、旋转等动 作。
(3) 摆臂下蹲起立3 分钟。
(4) 腰部做前屈后仰，左右侧弯腰、旋转1 分钟。
(5) 健手按摩患肢肩部1 分钟。
[2] 徒手操
(1) 摆肘展肩 患者双脚分开站立同肩宽。肩部放松，展肘握拳，做肩部前后摆动和外展动作，反复10 次。
(2) 展胸划船 预备：双脚前后站立，微屈膝，一拍：两臂前举，稍握拳。二拍：两臂向下经体侧尽可能后摆。三拍：两臂摆至上举。四拍：还原成前举。以上为连续动作，反复1-2次 。
(3) 耸肩爬墙 患肩放松，两手叉腰，做肩部一前一后，一上一下的耸肩动作。然后双手从髂部一直到腋下做上下滑动，反复10 次。
(4) 攀枝摘花 两足分开站立．体前倾，患肢肘关节伸直，手指向前，使臂尽量向前上举起，拟攀摘鲜花状，向前上移动几次，然后手持鲜花上举并尽力后展，摹向人们挥手致意状几次。
(5) 抱首转体 双脚自然分开站立，两手交于头枕后，向后展臂，然后身体向左转低头收肘，展臂回原位；面向右转低头收肘，展臂回原位，反复10 次，使肩臂肌肉有紧张感。
(6) 扶墙爬高：病人侧身或面对墙壁倚墙而立，两足分开与肩等宽，上肢前伸，用手指尖做爬墙动作，由低逐渐增高，使肩臂肌肉有牵拉酸痛感，反复10次。每次爬墙高度做一记号，作为下次爬墙高度的参照。
[3] 结束放松操
全身自然放松，原地踏步2 分钟。
2.6.6.2 气功锻炼方法
气功学是中华民族的珍贵文化遗产之一，也是祖国医学养生学的重要组成部分，其历史源远流长，数千年来一直是人们祛病延年的主要手段。
[1]、放松功
这是一种侧重于练放松的气功。一般取仰卧位，或坐位。无论卧位或坐位，均需使全身处于自然放松的姿势。
(1) 卧位：头部稍枕高些，背肩部可垫些被子，使躯干略倾斜，两臂放在身体两侧，两腿伸直，全身自然放松。
(2) 坐位：伸胸含胸，沉肩垂肘，两手及前臂自然轻放在大腿上，头部正平。
于上述两种体位下，两眼轻闭，口自然闭合，舌抵上腭。待姿势调整后，随自然呼吸而默念“松’、“静”，二字。放松功每次练30 分钟，每日练1 -2 次。

总 结
本文总结了中医学对肩周炎的研究与治疗方法的概况。我国中医学有着几千年的悠久历史，积累了大量经验与研究成果，对本病的治疗方法也是多种多样的，这里只列举了一部分具有代表性的成功例子。这只是中医伟大宝库中的沧海一粟。希望以后在总结前人经验的基础上，能有更多的创新，以更好的服务于人民群众，使患者得到
更快速，更舒适，更安全的治疗。
参考文献[1] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准,1994. 28
[2] 俞大方.推拿学，上海科学技术出版社，1985.109。　
[3]苑瑞景. 温针治疗肩周炎30 例. 中医杂志, 1994; 35 (7) : 405
[4]郑少军. 腕三针治疗肩周炎120 例临床观察. 山西中医,1995; 11 (4) : 30～ 31
[5]吴奇方. 长针透穴治疗肩周炎233 例. 江西中医药, 1996; 27
[6]何开仁. 小针刀配合外手法治疗粘连期肩周炎疗效观察.云南中医中药杂志,2001 ,22(1) :34[5] [7]刘广兰,任怀敏,陈英丽. 小针刀配合针灸治疗肩周炎63例疗效观察. 针灸临床杂志,1998 ,14(4) :43～44
[8]郭　巍,师洪亮. 小针刀治疗肩周炎120 例. 中国乡村医生,2000 ,15(8) :41
[9] 张国忠. 按摩加中药外涂治疗肩关节周围炎58 例临床观察. 河北中医,2003,25(9):　693
[10] 王春秋. 自拟舒筋通络汤治疗肩关节周围炎58 例.四川中医,2003,21(1):67。［摘要］ 肩关节周围炎是中老年人的常见病`多发病,不仅造成患者疼痛和不适,而且给患者日常生活带来很多不便。中医学在该病的病因病机和治疗方面都积累了丰富的经验。本文以时间为纲，叙述了中医学对该病理论和临床研究的进展情况，并对该病中医方面的治疗方法加以总结，希望能为同道们提供借鉴。

［关键词］ 肩关节周围炎 中医学 概况