三联疗法治疗肩关节周围炎37例

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肩关节周围炎简称肩周炎，是由于肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤，或退行性变，导致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和功能障碍为主要症状的一种疾病。临床以肩周疼痛，进行性加重，并向颈、肩、手臂及手部等处放射，夜间加重，肩部活动受限为主要表现特点。本病好发于50岁左右的中老年人。一般多发于单侧肩部，亦有两肩先后发病或交替发病者。体力劳动者和脑力劳动者均可发病。女性发病率略高于男性。中医又有“肩痹”、“漏肩风”、“冻结肩”、“肩凝症”、“五十肩”等之称。

中西医对本病的治疗方法很多，但疗效不一。一年来笔者应用推拿手法、配合中药内服及功能锻炼对本病不同程度的病理改变及病变阶段，以临床诊断和客观依据相结合进行治疗。经临床应用疗效满意，现报告如下：

1临床资料

1.1 一般资料

本组病例共37例，均根据病史、典型症状及肩关节功能检查明确诊断，并经X线检查辅助诊断。37例患者中，男16例，女21例。年龄在39～78岁之间，平均53.2岁；39～46岁2例，47～58岁23例，59～70岁9例，70～78岁3例。病程最长1年，最短27天，平均4个月左右。左肩19例，右肩15例，双肩3例。有外伤史者2例，肩关节肌肉明显萎缩者1例。均有患肩疼痛，肩关节周围压痛并伴有不同程度的功能活动障碍。治疗次数最短7次，最长60次，平均每位患者治疗35次。

2诊断标准与临床分期、分型

2.1 诊断标准：

根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（1994年制）^[1] 和《常见病的诊断与疗效判定（标准）》^[2]制定：

（1）好发年龄在50岁左右，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

（2）慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。

（3）肩关节周围疼痛，夜间尤甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功

能碍。

（4）肩前、后、外侧均有压痛，部分患者可触及条索状阳性反映物。外展功能

受限明显，出现典型的“扛肩”现象。病程久者肩部可出现不同程度的肌肉萎缩。

（5）肩关节功能检查：触耳试验(手指上举不能触同侧耳为重度，过耳不能触头

顶为中度，过顶不能触对耳为轻度)，胸前搭肩试验(手经胸前搭对侧肩，肘贴胸壁，肘尖距前正中线10 cm以上者为重度，5～10 cm为中度；5 cm以内为轻度)、后背触肩试验(手从背后触对侧肩，只能触骶尾及髋部为重度，触腰部位为中度，腰带以上为轻度)。

（6）X线检查：患者上肢下垂位肩关节前后位平片与最大上举位照片对照，划肩胛内轴线与肱骨干轴线夹角小于140°，作为肩周炎X线检查的客观指标。病程久者可见骨质疏松。

2.2 临床分期

2.2.1 早期（疼痛期）：以疼痛为主，功能受限较轻。肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突、肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛骨内上角等处。患者最突出的表现是：疼痛日轻夜重，静止痛为突出的特征。功能表现为外展、内旋、后伸受限。

2.2.2 中后期（功能障碍期）：功能受限成为突出的症状。随着肩关节周围无菌性炎症的减轻，疼痛和肌肉保护性痉挛也逐渐减轻。肩关节周围软组织的粘连逐渐加重,肩关节各方向活动均比正常减少1/4～1/2,上举、外展、内旋、外旋和后伸的功能均受限,严重者盂肱关节活动完全消失。病程长者可出现不同程度的肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌。压痛轻微或无压痛。

2.3 临床分型：

中医根据本病不同的病因和临床改变将其分为：风寒湿型、瘀滞型、气血虚弱型。为了临床上更好的作出诊断进行明确的手法治疗，笔者根据肩关节功能受限的范围不同，分为以下三型：

2.3.1 外展受限：患者主要表现患肢外展活动受限。

2.3.2 内收受限：患者主要表现患肢内收活动受限。

2.3.3 内旋后伸受限；患者主要表现患肢内旋后伸摸脊活动受限。

临床上患者绝大多数为混合型，但以其中1～2型的活动受限方向为主。

2.4 纳入病例：

符合本病诊断标准及笔者临床分型者,具有典型病史及主要临床表现，并经X线检查确诊为肩关节周围炎，且排除颈椎病、肩部骨性病变及内脏疾病所致的肩痛，可应用三联疗法治疗的患者属病例观察对象。

2.5 病例排除标准：^[3]

（1）左侧肩周疼痛应排除心脏疾患；

（2）右侧肩周疼痛应排除肝胆疾患；

（3）颈椎病引起的神经症状患者；

（4）骨折、关节脱位、骨癌的转移；

（5）风湿热；

（6）痛风。

3治疗

3.1 治疗原则：早期——疏筋活血、通络止痛。中后期——松解粘连、恢复功能。

3.2 推拿手法治疗

3.2.1 准备手法：患者取正坐位，患肢下垂，医者站立于患侧，一手握持患肢手臂稍外展，一手施以滚法、拿揉法于肩前部、三角肌及上臂内侧，边施手法边促使患肢被动外展、内旋、外旋活动，操作时间3～8min。使肩部肌肉充分、完全放松。

3.2.2 点按法；医者用拇指依次点按肩井、秉风、天宗、肩贞、肩髃、肩内陵各穴各30s。夜间痛者重点按揉天宗穴。

3.2.3 弹拨法：医者先用拇指垂直紧贴肱二头肌长头，在肱骨结节间沟内沿肌腱走行方向弹拨；然后自上而下弹拨三角肌内侧缘、喙肱韧带，此条韧带的粘连是造成肩外旋活动障碍的主要因素；再嘱患者手扶于头部，医者用双手拇指沿冈下、肩胛骨外缘（相当于大圆肌、小圆肌、三角肌后缘区域）弹拨；完毕令患者手放下，然后拇指指腹或指端着力，指拨所有痛点及条索状物。操作时间5～10min。侧重指拨压痛较重的部位和块状或条索状物；对于块状增生粘连的组织，从其周缘开始拨离，逐渐向其中心移动。该法为治疗粘连期肩周炎的主要手法，要求用力以患者能忍受为度，由轻到重，深透有力，治疗部位要全面准确。弹拨后用拿揉法放松之。

3.2.4 活动关节法：

3.2.4.1 扳法：患者坐位：

内收扳法：医者站于患者背后，一手扶住患肩，另一手握住患者腕部或托住其肘部，从背后将患肢向健侧肩关节方向扳动，逐渐用力，加大活动范围，以患者能够忍耐为度。

外展扳法：医者站于患侧后方，一手托住患肢使其缓慢抬高外展，至患肢感到疼痛时，突然再抬高10°左右，使患肩粘连撕裂。

后伸扳法、内旋后伸扳法：医者站于其患侧，用与患肩同侧的手按扶住患肩，另一手握住患肢手腕部将患肢缓缓向后扳动，然后使其屈肘，手背贴于腰背部，将患肢沿脊柱缓缓向上扳拉，一放一紧，逐渐用力加大活动范围以患者能够忍耐为度。

临床上根据患者肩关节活动受限的具体情况，每种扳法操作3～5次，对于活动障碍较重者可适度增加该方向扳法的操作次数。

3.2.4.2 摇法：医者站于患侧，一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，

以肩关节为轴心作环转摇动2～3min，根据患肩粘连轻重分别做大幅度握腕摇肩法或托肘摇肩法，尽可能使患肩运动幅度加大。

3.2.5 结束手法：医者站在患者的前方，用双手握住患肢腕部，将患肢慢慢提起，使其上举，并同时缓缓向前上方牵拉提抖患肢1～2次，提抖时要求患肢充分放松，提抖频率要快，幅度逐渐增大。最后用搓法从肩部到前臂反复上下搓动3～5遍。

以上手法每次施术30分钟，每天一次，10次为一疗程，疗程间隔3～5天。

3.3 中药

三痹汤加减^[4]：制乌头lOg、独活lOg、防风lOg、细辛5g、桑枝15g、白芍20g、桂枝lOg、黄芪20g、甘草lOg、当归12g、川芎lOg 。

功用主治：补益气血，祛风散寒，除湿止痛。

用法：水煎服，每日一剂，10日为一疗程。

3.4 功能锻炼

在治疗同时必须配合适当的肩部功能锻炼，原则上要求患者持之以恒，循序渐进。可根据具体情况因人而异，选择下列方法。

（1）弯腰晃肩：弯腰伸臂，做肩关节环转运动，动作由小到大由慢到快。

（2）爬墙活动：面对墙壁，用双手或单手，沿墙壁缓慢向上爬动，使上肢尽量高举，然后再缓缓向下回到原处，反复数次。

（3）肩外展：双臂伸直，向侧平方向做外展活动，一次手心向上，一次手心向下，练数十次。

（4）体后拉手：双手向后，由健侧手拉住患侧腕部，渐渐向上拉动，反复进行。

（5）内收及外展：患者坐或站位,双手在颈后部交叉，肩关节尽量内收及外展。也可用患肢手掌搭对侧肩，健侧手掌托住患肢肘部用力将患肩内收。

3.5预防与护理

（1）加强锻炼，增强信心，消除患者顾虑。

（2）注意休息和肩部保暖，防止复感风寒使症状加重。

（3）每日循序渐进，克服急躁情绪。

4治疗结果

4.1 疗效评定标准：

根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效评定标准》（1994年制）^[1]和《常见病的诊断与疗效判定（标准）》^[2]制定

（1）痊愈：肩痛及压痛治疗后完全消失，肩关节活动范围恢复正常。

（2）显效：肩痛及压痛治疗后明显缓解，肩关节活动明显改善，恢复到正常范围的

90％以上。

（3）有效：肩痛及压痛治疗后有所缓解，肩关节活动有所改善。恢复到正常范围的

75％—90％。

（4）无效：肩痛及压痛治疗后未见明显缓解，肩关节活动无明显改善。

4.2 治疗结果（见表4—2）。

表4--2

例数	痊愈	显效	有效	无效	总有效
37	28	6	2	1	97.3%

其中一例无效者，因患病时间较长，肌肉萎缩严重；治疗次数最短7次，最长60次，平均每位患者治疗35次。

5典型病例

患者：何某某、男、54岁。 2006年12月1日来诊。

主诉：右肩及周围疼痛半年，活动受限2个月。

病史：患者半年前自觉右肩部不适，隐隐作痛，活动后消失，未治疗。一个月后直接吹空调冷风，肩痛加重，局部有发胀感。自行用药后疼痛减轻。两个月后因提重物，疼痛明显、夜间尤甚。近一周疼痛剧烈，活动受限，影响正常工作和生活。

既往史：体健；无过敏史及传染病。

检查：（1）右肩关节肌肉轻度萎缩，肩前喙突处压痛并可触及结节，肩后肩胛冈下缘压痛明显并可触及条索状物，肩胛内上角压痛可触及条索状物。

（2）右肩功能活动检查：内收20°，前屈上举120°，外展50°，后伸内旋至L₅～S₁，右手握力正常。

（3）X线显示：右肩关节未见明显病变。

诊断：右肩周炎(功能障碍期)

治疗：以上述三联疗法治疗1个疗程后，患肩疼痛基本消失，功能明显改善。继续治疗2个疗程后，患肩疼痛消失，肩关节功能恢复。随访6个月未见复发。

6讨论

6.1 祖国医学对肩关节周围炎病因病理的认识:

祖国医学认为：肩关节周围炎在中医学中属痹症范畴。其发病原因古医籍中亦有记载。如：《灵枢·素问》曰:“风寒湿三气杂至，合而为痹。”^[5]《中藏经·五痹》曰:“肾气內消，……精气日衰，则邪气妄人。”^[6]现代中医总结古人经验认为其发病主要有内、外两方面原因。内因为肝肾亏虚、气血不足；外因为外感风寒湿邪及外伤、劳损等。

人到50岁左右，经云“七七肾气衰”，肝肾精气开始衰退，气血不足、筋脉失养、血虚生痛，日久可致营卫失调，筋脉拘急而不用；或外感风寒湿邪，寒凝湿滞，客于筋脉关节，致脉络拘急而痛，关节屈伸不用；或外伤、劳损，瘀血内阻、脉络不通，不通则痛，日久筋脉失养，拘急不用。^[7]此三方面原因常常相互影响。

6.2 现代医学对肩关节周围炎病因病理的认识:

现代医学认为肩关节是人体活动程度最大的一个关节，最易受各种因素的影响导致急性或慢性损伤，发生无菌性炎症，炎症过程释放的炎症介质，如前列腺素、5—羟色胺、缓激肽等致痛物质，造成血液动力学改变及浆液性渗出，渗出物的机化使肌腱与腱鞘及关节周围组织发生粘连组织弹性降低，并最终导致关节挛缩，形成所谓“肩凝”。^[8]

其病理变化主要为肩关节囊周围各滑囊增厚、挛缩伴纤维化的一种退行性改变，肩周肌肉、肌腱、滑囊和各关节囊软组织发生慢性无菌性炎症，逐渐形成关节内、外粘连．以至产生肩部疼痛，肩关节活动受限等临床表现。现代病理学及解剖学研究已证实，肩周炎的病理本质在于滑囊和关节囊增厚、粘连及挛缩

6.3三联疗法的作用机理

6.3.1 推拿手法的作用：手法可直接刺激关节韧带，以缓解肌肉痉挛，促进粘连

松解。疏通气血，并通过经络的内联外络，气血的循行流注而产生局部和全身的治疗效应。肩井、秉风、天宗、肩贞、肩髃、肩内陵各穴均可主治肩臂疼痛，点按之可舒经活络、解痉止痛；对肩部肌腱、韧带、局部痛点及条索状反映物进行弹拨可解痉止痛、剥离粘连：活动类手法可逐渐增加患肩的活动度，在放松的基础上，能有效的松解粘连，因其操作过程快捷、迅速，所以能使患者的疼痛减小到最大限度，并且有效的松解各块肌肉、肌腱在肩周的粘连。对功能障碍的恢复有重要的作用，适用于关节活动明显障碍者。

由于肩痛和肩关节功能活动受限是肩周炎的主要临床表现，所以肩周炎治疗的关键在于松解肩关节周围的粘连，增大肩关节的活动范围，同时要消除肩周软组织的无菌性炎症。笔者根据肩周炎的临床表现不同，在采用推拿手法时有所侧重，对于肩关节不同范围功能障碍的程度，根据具体情况选择不同扳法重点操作，内收活动受限较重的可重点做内收扳法，外展活动受限较重的可重点做外展扳法，内旋后伸活动受限较重的可重点做后伸和后伸内旋扳法。

6.3.2 三痹汤的作用：三痹汤具有补气血、祛风湿、止痹痛的作用。方制川乌性味辛苦热，走而不守，能内达外彻，能升能降，凡凝痼冷结于筋骨、经络、血脉者，皆能开通温散；细辛具有散寒止痛、祛风．通络之功；独活、防风祛风胜湿；黄芪、当归补气血，治四肢关节疼痛，主治寒痹证，白芍、甘草均可缓急止痛，且大剂量白芍有较强的活血化瘀、通络镇痛作用；桑枝能引诸药；直达病所，功专祛风湿拘挛，得桂枝治肩臂臂痛。诸药合同，相得益彰。

6.3.3 功能锻炼的作用：功能锻炼主要是保持肩关节的活动范围，防止已松解的组织再度粘连，促进肌张力的恢复，减少肩周炎的复发，良好的功能锻炼是痊愈的有力保证。功能锻炼还可使肌腱和韧带的代偿功能增强，增加血氧供应，加速肌腱和韧带组织的修复过程。

6.4 体会

推拿能疏经通络，活血化淤止痛，滑利关节，松解粘连。但是由于推拿时间和使用手法上的限制，不可能达到推拿后完全止痛的目的。配合内服中药可祛风散寒，行气活血，通痹破血祛瘀。内外结合相互补充，以增强机体内祛风活血化瘀的作用，弥补了推拿后仍然疼痛这一弱点，同时为病人减轻了痛苦。推拿配合功能锻炼可巩固推拿后的疗效，使挛缩的肌腱和韧带拉长，避免其回缩。所需治疗时间较单一疗法所需时间明显缩短。

总之，三者相合共奏行气活血、松解粘连、通利关节之功效。三者合一有四大优点：痛苦小，见效快，病程短，治愈率高。是比较理想治疗肩关节周围炎的方法。为治疗本病的首选。

致谢

在我大学五年的学习当中，得到了我的老师李春艳、桑林、汪伟、宋宇、杨磊、罗宏、艾民、孙晓峰、张智勇、朱立达、王亮华、李冬梅等多位老师的帮助和教导。在本文的撰写过程中，得到了指导教师邢凯老师的大力支持与帮助，针对文章中的一些不妥之处给予了指正。在此，我特别向多年来给予我鼓励和教导的各位老师表示感谢！同时，也向我的带教老师---北京按摩医院刘畅大夫表示感谢！