三联疗法治疗腰椎间盘突出症24例

 【摘要】 腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，一年来，本人把理论与实践相结合，经过不断探索，总结出一套以弹、拨、揉、刮、按、理等复合手法为主配合腰部斜扳及中药电离子导入三联疗法，治疗本病。并在临床上给24例患者试用，收到满意效果。本文论述的复合手法是作用于机体的经络系统、特定穴位、筋肉、韧带等，从而起到行气活血、通经活络之功；采用配合腰部斜扳法治疗本病，目的在于改变髓核与受压迫神经根的位置关系；而中药电离子导入可改善腰部血液循环，并能祛风散寒，有较好的止痛作用；对急性期者可达到快速消炎消肿。

【关键词】 三联疗法 腰椎间盘突出症 综合治疗

腰椎间盘突出症，亦称髓核突出（或脱出）或腰椎间盘纤维环破裂症，系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状，是临床上较为常见的一种腰腿痛，主要是由于腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨退变）尤其是髓核有不同程度的退行性改变后，在外界因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻的组织，如脊神经根、脊髓等遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一般下肢或双下肢麻木、疼痛。经统计近年来本病的发病率呈逐年上升趋势，该病现已成为临床常见病、多发病。一年来本人通过在医院实习，遇到大量患有此病的患者，经过不断的实践摸索，总结出一套以弹、拨、揉、刮、按、理等复合手法为主配合腰部斜扳及中药电离子导入三联疗法，并在临床中应用，针对本病不同程度的病理改变，以临床诊断和客观依据相结合收到满意效果，现整理成文，报告如下：
1临床资料
1.1 一般资料
本组病例共24例，均根据典型病史、查体及特殊检查明确诊断，并经腰椎X光、CT扫描或MRI确诊，排除脊柱结核、肿瘤、骨折等病症。其中男9例，女15例；年龄在16-55岁之间，16-25岁有4人，36-35岁有3人，36-45岁有8人，46-55岁有9人；平均39.17岁；体力劳动者6例 ，运动员11例，机关工作者7例，l4-5突出者9例；L5-S1突出者12例；L2-L3突出者1例；L3-L4突出者2例；病程2～15天，平均5.7天。其中下腰痛者15例，患单侧腰腿痛者9例；直腿抬高加强试验阳性18例，屈颈试验阳性4例，挺腹试验阳性2例，椎旁压痛14例，椎旁压痛并向下肢放射痛者6例，椎旁压痛伴臀部疼痛者4例；治疗次数最短5次，最长28次，平均每位患者治疗14次。以上患者突出物最大12mm，最小3mm。
2诊断标准与临床分型
2.1 诊断标准
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（1994年制）[1] 和《常见病的诊断与疗效判定（标准）》[5]制定 ：
2.1.1 有腰部劳损及外伤史；
2.1.2 常发生于青壮年；
2.1.3 腰痛并向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；
2.1.4 脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射；
2.1.5 腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝；
2.1.6 影像学检查X光示：脊柱侧弯、腰生理曲度消失、病变椎间隙变窄在CT或MRI检查可显示椎间盘突出部位和程度
急性期时主要表现疼痛剧烈、功能障碍明显，同时兼有以上各特征。
2.2 临床分型[2]
中西医对此病的分型各有所不同，教材中根据髓核突出的方向分为向后突出型、向前突出型、向椎体内突出型；而向后突出，根据突出的部位，分单测型、双测型、中央型等。
2.2.1 向后突出：一般所称椎间盘突出，实际皆属此型。因向后方突出的髓核可压迫神经根，产生明显症状，故临床上最常见此型。
2.2.2 向前突出：不能引起特殊症状，故无实际临床意义。
2.2.3 向椎体内突出：是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，经过较长时间，缺口边缘可以硬化，多发于青年期。
2.2.4 单侧型：临床最为多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧。
2.2.5 双侧型：髓核向后纵韧带两侧突出，两侧下肢皆有坐骨神经痛，但往往是一先一后。当一侧症状出现时，另一侧的症状多已减轻或消失，似有交替现象。两侧症状同时存在时，多是一轻一重，或最后一侧症状消失，一侧存留。此种类型在临床上较少见。
2.2.6 中央型：椎间盘向后中部突出。若突出物较小，在突出平面，既不能压迫左侧神经根，亦不能压迫右侧神经根，而受压的是马尾神经。腰5骶神经受压，所产生症状多为鞍区麻痹和大小便功能障碍。除非突出很大，一般不会引起双侧的典型坐骨神经痛。与马尾肿瘤的鉴别是症状出现快，在休息时症状可有减轻。
3纳入病例及病例排除标准
符合本病诊断标准及临床分型者，具有典型症状、体征，并经腰CT或MRI检查确诊为椎间盘突出症者且适合三联疗法治疗者，属病例观察对象。
合并妊娠及严重疾病、精神病者；大块髓核突出及严重神经功能障碍者；严重的心血管、脑血管、肝、肾功能障碍及高血压、糖尿病者；马尾神经受压严重及症状表现明显者。有其他手术指征者，为病例排除标准。
4治疗
4.1 复合手法治疗
4.1.1 治疗原则：解除痉挛，使脊柱各方向应力趋于平衡。纠正脊柱错位，从而改变突出物与神经根相对位置，减轻对神经根的压迫，解除神经放射痛。
4.1.2 取穴:腰部压痛点、大肠俞、肾俞、八髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、太溪，风市，、阳陵泉、足髓孔等。。
4.1.3 解除腰臀部肌肉韧带痉挛：患者俯卧，医者以一手四指指间关节自腰大肌至尾骨两侧做深层的弹拨，并按压腰部压痛点，肾俞、大肠俞使腰部肌肉得到放松。而后以四指指间关节抵住脊横突韧带及脊上韧带，进行弹拨，使韧带松弛。在以四指弹拨髂骨两侧及环跳、八髎。以上操作可促使气血循行加快，从而加速了突出髓核中水分的吸收，减轻其对神经根的压迫，同时使紧张痉挛的肌肉放松[3]。
4.1.4 循经取穴:以四指的指间关节沿足太阳经以点、压弹、拨、理等复合手法一次对承扶、委中、承山、昆仑、太溪进行操作、而后在自臀两侧的足少阳胆经向下进行弹、刮、理,并点按风市，阳陵泉。最后点揉足髓孔，操作时手法要求联贯柔和，以解除经络受阻之气的闭塞感，使结节条索状物立即松开，减轻下肢的麻木、疼痛。
4.2 腰椎斜扳法（以右侧突出为例）
患者侧卧，左侧在下，左下肢伸直，右下肢屈曲，医者站在患者前面。医者以右前臂抵住患者的右肩。左肘放于患者的腰臀部。把腰被动旋转至最大限度后，将自身的重量在弯背沉腰的统一动作下，下压于左肘上，瞬间发力，完成矫位[4]。
4.3 中药电离子透入
经过上述治疗后，嘱患者侧卧，将药物放在突出阶段，然后仰卧，给电，时间约30分钟。
4.3.1 功效：消肿散瘀、通经活络、止痛、补肾养肝、祛风除湿。
4.3.2 药物组成及使用：黄柏 50g；木香、大黄、木通、羌活、白芷、川芎、独活 各25g；红花、海桐皮、血竭、元胡、牛膝 各15g；伸筋草、透骨草、土茯苓 各20g;檀香 10g。
60度以上白酒提取，浸泡49天后，药渣用沸水煮30分钟。药酒和煮过的药渣合在一起即可。
5治疗结果
5.1 疗效评定标准
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效评定标准》（1994年制）[1] 和《常见病的诊断与疗效判定（标准）》[5]制定
5.1.1 治愈：腰腿部疼痛消失，无运动功能障碍，直腿抬高试验70度 ，恢复正常工作活动。
5.1.2 显效：偶有疼痛，症状体征基本消失，直腿抬高试验50度，能做轻便工作。
5.1.3 有效：疼痛减轻，体征部分减轻，直腿抬高试验30度，可生活自理，但不能从事工作。
5.1.4 无效：临床症状体征无改善或改善后近期又加重。
5.2 疗效评定结果
本组病例共24例，痊愈18例，占75%。显效3例，占12.5%。有效2例，占8.33%。无效1，占4.17%。总有效率95.84%。
5.3 典型病例
患者：杨某；女；42岁；教师；
主诉：腰痛伴下肢放射痛一周。
病史：素日腰酸，有不适感，一周前因修改学生作文,电脑前工作时间过长导致腰痛，并伴有下肢放射痛，腰部活动明显受限，身前倾而臀部向一侧倾斜，跛行踮脚姿势，行走困难，不能自行穿鞋系鞋带。
既往史：体健，无过敏史及传染病史。
体检：心肺功能正常，直腿抬高试验左腿30度，右侧20度，挺腹试验阳性，屈颈试验阳性，X光示：腰椎侧弯，生理屈度消失，L3-5椎体边缘呈唇样增生，L5-S1椎间隙前窄后宽，CT示：L5-S1椎间盘向右侧突出（突出物为9mm）并挤压硬膜囊。
诊断：腰椎间盘突出症（L5-S1）
治疗方案：给予三联疗法进行治疗。7天为1疗程,共治疗3疗程。
该患者治疗两天既可自己穿鞋袜。治疗一疗程椎旁压痛及下肢放射痛基本减轻。屈颈试验，挺腹试验阴性。治疗3个疗程既出院,该患者坐骨神经痛症状完全解除，直腿抬高试验双腿均可达75度以上。腰部无症状，活动自如。
6讨论
6.1 对腰椎间盘突出症的认识
6.1.1 结构及作用
腰椎间盘位于两个椎体之间，由髓核、纤维环和软骨板三部分构成，其中髓核为中央部分，纤维环为周围部分，包绕髓核，软骨板为上、下部分，直接与椎体骨组织相连[6]。
髓核：位于椎间盘的中央，不接触椎体。髓核具有可塑性，在压力下变为扁平状，使压力向各个方向传递。在相邻的椎体活动中，髓核起到支点作用，如同滚珠，随着脊柱的屈伸而向前或向后移动。
纤维环：纤维环十分坚固，紧密附着在软骨终板上，保持脊柱的稳定性。
软骨板:由纤维软骨组成，在椎体的上、下各一个。软骨板如同关节软骨一样，可以承受压力，防止椎骨遭受超负荷的压力，保护椎体，主要软骨板保持完整，椎体就不会因压力而发生吸收现象。
总之椎间盘不但是椎体间主要的坚强连系与支持结构，同时也是脊柱运动吸收震荡的主要结构，起着“弹性垫”的作用，能承受身体的重力，能保护和控制脊柱各种活动，平衡缓冲外力。
6.1.2 神经支配
在纤维环的后部有许多无髓神经纤维，后纵韧带内也有少量相似的纤维，这些纤维起源于背根神经节远端。脊髓的背根神经纤维和腹根神经纤维在背根神经节的远端处组合在一起，成为混合神经干，经椎间孔出椎管。腰神经背根节大部分在椎间孔外，但骶神经背根节位于骶管内。腰神经在神经孔外分为背侧支和腹侧支。神经根在椎间孔出最易受压，椎间孔的上下径较前后径大，当椎间盘突出、小关节突滑膜肿胀、骨质增生等均可使椎间孔狭窄，小于神经根的直径，从而压迫神经根而引起神经根受压症状。一般情况下，腰3、4椎间盘突出，压迫腰4神经根；腰4、5椎间盘突出，压迫腰5神经根；腰5骶1椎间盘突出，压迫骶1神经根[7]。
腰部神经分布到腰部的肌肉，扩散至脚部的皮肤表层。这些神经细胞群集，构成腰骶神经丛。位于上方的是腰神经丛，由第12胸神经及第1～4腰神经所组成。经腰部肌肉扩散至腹肌及下腹的表皮，腰椎旁交感神经的节状索相互联络。位于下方的骶神经丛，则是由第4腰神经开始到第5骶神经，共7条神经，再加上末节神经而组成的。
腰丛的前股发出髂腹下神经的前支、髂腹股沟神经、生殖股神经和闭孔神经，后股发出髂腹下神经后支、髂腰肌神经、股神经和股外侧皮神经。骶丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌外，还发出一些分支构成到下肢的一些神经如坐骨神经、臀上神经、臀下神经、股后皮神经、阴部神经。
6.1.3 病因分析
引起腰椎间盘突出症的主要原因由内因与外因共同构成。内因构成了病理基础，外因诱使疾病的发生[8]。
内在因素：腰椎间盘的退行性改变是腰椎间盘突出症发病的直接内因。另外腰椎间盘经常受体重的压迫，腰部屈曲、后伸等活动，更易造成椎间盘较大的挤压和磨损，从而产生一系列的退行性变。退变的腰椎间盘出现纤维变性，弹性减低、变薄、变脆、髓核脱水、张力降低，在此基础上，遇有一定的外力或椎间盘压力突然增高，即可使纤维环破裂，髓核突出。
外在因素：本病约有1/3的患者有不同程度的外伤史。常见的外伤形式有突然的负重，腰部外伤，腹压增高，外受寒湿，妊娠产生。这些外伤均可使椎间盘在瞬间髓核受压张力超过了纤维环的应力，造成纤维破裂，髓核从破裂部突出。
而腰椎间盘内压力突然升高，患者并无明显外伤史，只是在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时引起的。还有的患者是由于受寒冷或潮湿引起。是因为寒冷或潮湿可引起小血管收缩、腰肌反射性痉挛，使椎间盘的压力增加，而致纤维环破裂,髓核突出。
6.2 临床体会
本人应用三联疗法对腰椎间盘突出症患者的治疗，主要体会是，解决本病的关键在于解除患者的疼痛.因为腰椎间盘突出症最主要的症状是腰腿疼痛，患者最迫切的要求就是止痛，故临床症状能够很快得到减轻或消除。
6.2.1 复合手法
这种复合手法能促进局部血液循环，有利于神经根周围无菌性炎症的吸收，减轻对神经根的压迫。亦可以忪解痉挛的腰肌，使腰椎两侧受力平衡，移位的锥体恢复原位，促进椎间盘回纳。
6.2.2 腰椎斜扳法
腰椎斜扳可以改变突出物与神经根的相对位置。在扳动时，椎间盘的后外缘一侧压力减低,这就给髓核的还纳创造了一个有利的条件，此法在腰椎旋转过程中可以使旋转至对侧的椎间孔扩大变形，再加上旋转活动时，纤维环和后纵韧带发生紧张扭转和牵位，可使一部分外层纤维环完整、髓核尚未退化的突出髓核还纳或部分还纳。而当脊柱恢复到手法前的体位时，还纳或部分还纳的髓核可再次被挤出。根据髓核本身的运动性和可压缩性，这种正负压力多次反复的变化,可以使突出的髓核变位或变形，从而使受压的神经根减张。松解神经根周围的粘连。本法操作时要注意力点力距力臂的掌握。
6.2.3 中药电离子导入
腰椎间盘突出症属中医“痹痛”、“肾亏”的范畴。《内经》云“风寒湿三气杂至合而为痹”[9]。经又云：痛者寒气多也，有寒故痛也，其不痛不仁者，病久人深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛，皮肤不荣，故不仁。[10]
本病从中医的角度思考,发生多因肝肾亏损，气血衰弱，风寒湿邪侵袭，气血凝滞，经络受阻，失去血脉濡养，不通则痛。[11]故在治疗中采用中药电离子导入法，以加强对局部气血的运行，快速解除疼痛。配方中多以入肝肾经，性味多辛温酸的药物。以达到消肿散瘀，通经活络,止痛,补肾养肝、祛风除湿的作用。在操作中一半采用低中频,疏密波。本方式黑龙江省体工队专用方，经过50多年的使用，效果显著。本方属酒剂，是将药物用白酒浸泡，或加温水炖煮，去渣取液供内服或外用。酒有活血通络，易于发散和助长药效的特性，故适用于祛风通络和补益剂中使用，外用酒剂尚可祛风活血止痛消肿。[12]
尽管推拿和斜搬法能够发挥很好的作用，但再配以中药电离子导入则更加稳固和加强了按摩手法的功效，还可弥补急性期的不足。
综上所述，从三联疗法通过对24例急性腰椎间盘突出症患者的临床治疗观察来看，此疗法可以迅速达到满意的疗效。因此三联疗法具有疗效快、疗程短、痛苦小、患者容易接受、治愈率高、愈后无不良影响且愈后效果稳固，不易复发，可操作性强等优点。

致 谢

在大学五年的学习生活中，我得到了李春艳、桑林、汪伟、宋宇、杨磊、李凭、史勇、罗宏、艾民、孙晓峰、张智勇、朱立达、王亮华、李冬梅等很多老师的帮助和教导。使我的专业技能逐渐提高，而在本论文的写作过程中我又有有幸得到了李凭老师孜孜不倦的教导，针对文章中的一些不妥之处给予了指正。从而使我的整体思路更为清晰，透彻，文章结构更为整齐、严谨，使我的论文逐步走向完善，所以我要特别感谢李凭老师对我的耐心指导。在此，我要向多年来给予我鼓励和教导的各位老师表示感谢！同时，也向我的带教老师---南昌按摩医院罗老师及鲁老师表示感谢！

参考文献

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