1例重症心肌炎误诊为肺炎的教训总结

 病例资料 患者王某某，男，29岁，因“高热3天伴气促3天”入院，患者3天前出现高热，测体温39.2℃，咽部疼痛、四肢酸痛，自服解热镇痛药后体温降至正常，3小时后出现气促、胸闷，血压正常，心率、脉搏偏快。门诊CT提示：右下肺感染性病变，血常规、心电图检查及心肌酶未见明显异常。诊断为肺部感染（不典型大叶性肺炎）,予持续静脉滴注哌拉西林钠舒巴坦针，对症退热治疗，补充液体、加强营养支持等治疗3天，症状不缓解，发热持续，气促、胸闷加重。复查心电图示: ①窦性心动过速，②完全性右束支阻滞，③频发室性早搏 ；心肌酶（乳酸脱氢酶、天冬氨酸氨基转移酶、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶）升高，并出现多功能衰竭，转入ICU治疗，5小时后抢救无效死亡。经死亡病例讨论，根据年龄、病史及辅助检查结果,最后诊断为上感（迅速发展为肺炎）并发重症心肌炎。本例患者因家属要求未行尸检，未获得病理学诊断依据。
讨论 心肌炎是一种常见常，但多数症状较轻，对于上呼吸道感染后引起的胸闷、心慌、心律失常等易考虑心肌炎的诊断，但是对具有明显临床诊断依据（高热、气促、胸闷、CT提示肺炎、早期心电图及心肌酶无异常）的患者极易误诊，给临床的进一步诊断及治疗造成误导。急性心肌炎早期或心脏功能代偿期心脏症状不明显，没有特异诊断指征，特别是往往首先表现为发热、气促、胸闷、倦怠、咳嗽、头痛等，容易与“上感”或“肺炎”混淆。引起 “上感”或“肺炎”等病毒，如流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腮腺炎病毒、腺病毒等，均为嗜心肌性病毒。感染性心肌炎感染病原体多首先侵犯作为机体与外界接触屏障的呼吸道粘膜扩散入血引起相应病症，进而感染心肌，导致心肌炎。在上述案例以发热、气促、胸闷、倦怠、咳嗽、头痛等上呼吸道症状就诊，而且有影像学检查做为诊断依据。因个体差异，机体反应和耐受性不同，患者的心肌炎症状体征不明显， 医生忽略了对病人心脏的诊察，在治疗中盲目地较大量静脉输液，往往只注意肺部病变治疗，忽视心脏病的可能，短时间内扩大循环血量，加重了心脏前负荷，在心肌炎病理基础上促进了心功能衰竭发生，导致迅速死亡。
因此，医生在诊断“上感”或“肺炎 ”时，应考虑是否有心肌炎存在。但在诊治过程中，由于对病史询问不全，对临床表现缺乏综合分析，未能及时动态监测心电图及酶学指标，导致误诊误治，最终死亡，教训深刻，应引起我们高度重视。