三联疗法治疗小儿脑性瘫痪痉挛型偏瘫24例

 
小儿脑性瘫痪(Cerebral Palsy, CP) 指出生前至出生后一个月内各种原因引起的非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。同时伴有不同程度的智力、语言、情感、行为及听、视觉障碍，属中医五迟、五软、五硬范畴。[1]是目前致使小儿残疾的一种儿科难治之症。在我国患病率为1.8‰-4‰，严重影响儿童健康成长，增加了家庭和社会的负担。由于上运动神经元损伤所致的痉挛型偏瘫是脑瘫分型中最常见的一型，一般对智力影响不大。1年来，本人在临床实践中运用三联疗法即推拿、中药熏洗、运动功能对24例痉挛型偏瘫的小儿进行了治疗，取得了不错的效果，现将它记录下来，希望与同行们一起探讨，以便在今后的工作中取得更好的疗效。
1临床资料
在24例患儿中，男性17例，女性7例。
一至三岁10例，占41.7%；三至七岁9例，占37.5%；七至十岁5例，占20.8%。
左侧偏瘫者10例，占41.7%；右侧偏瘫者14例，占58.3%。
上肢肌力，1级4例，占16.7%；2级7例，占29.2%；3级9例，占37.5%；4级4例，占16.7%；下肢肌力,1级3例，占12.5%；2级4例，占16.7%；3级10例，占41.7%；4级7例，占29.2%。
治疗时间，1个疗程15例，2个疗程9例（三个月为一个疗程）。
2诊断标准
2.1 临床表现
本病病变波及锥体束系统，瘫痪侧上肢随意运动减少，上肢受累多较下肢重，患侧手运动功能异常，常表现为屈肌张力增高，肩关节内收，肘关节屈曲，手指屈曲成紧握拳状，拇指内收紧握于掌中心；患侧下肢大腿内收。肌张力增高，髋关节内旋，大腿外展困难，踝关节跖曲，踝部跟腱挛缩，导致马蹄样内翻足畸形。由于肌张力增高，多呈足尖着地行走，患肢走路成环形步态。腱反射亢进或活跃，踝振挛阳性，2岁以后巴氏症仍阳性。[2]
2.2 诊断标准
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效评定标准》1998年7月第一届CP座谈会制定的诊断标准。[3]
2.1.1 明确的妊娠期、新生儿期的高危因素，如早产、难产、产后窒息、黄疸等。
2.1.2 以运动功能障碍为主的神经系统异常表现，如肢体瘫痪、功能障碍,或并发症,如智力低下、癫痫、失语、斜视等。
2.1.3 体检有相应的异常体征，姿势反射异常、病理反射、畸形等。
2.1.4 CT、MRI示脑组织有异常。
以上前3项确立既可诊断,第4项仅作为辅助诊断依据.
2.3 病例纳入标准
符合CP病症的诊断标准，年龄不超过12 周岁，男女不限，患儿监护人签字同意，且适合三联疗法治疗者，属病例观察对象。
2.4 病例排除标准
年龄12 周岁以上，合并有严重的器质性疾病(先天性心脏病、脑水肿、颅高压、肝肾功能不全、精神病) ，其他不符合纳入标准者。
3治疗方法
3.1 治疗原则
固本培元，调理诸脏，舒筋通络
3.2 手法治疗
3.2.1 头颈部
患儿仰卧位，术者先用开天门、推坎宫等手法让放松，然后按揉颈部两侧，再颈部点按风池、风府、哑门等穴位，在头面部点按印堂、睛明、攒竹、鱼腰、丝竹空、太阳、承浆、廉泉、迎香，最后点按上星至百会、头维至百会三线2-3遍，以上手法反复操作7min。
3.2.2 上肢
患儿仰卧位，医者用推、揉、拿、滚、搓、抖手法施术患侧上肢及肩部。以屈肌群为主，然后摇肩关节、肘关节、腕关节，用捻、扯手法施术患侧各指，点揉曲池、手三里、合谷、劳宫，以上手法反复操作7min。
3.2.3 下肢
患儿采用仰卧位和俯卧位，医者用推、揉、滚、拿等手法施术患侧下肢，大腿外展困难者,重点拨揉大腿内收肌群，使张力降低。然后摇髋关节、踝关节并背伸患足。点揉血海、足三里、环跳、委中、承山穴,以上手法反复操作10min。足畸形者,重按揉太溪、大中、涌泉等穴，以放松或延长跟腱韧带，缓解足部肌群亢进的肌张力。
3.2.4 脊背
患儿俯卧位，医者依次用推、滚手法施术于脊背部，点揉华佗夹脊穴，侧擦足太阳膀胱经，捏脊，然后用拍法，以上手法反复操作5mn。
3.2.5 腰部
患儿俯卧位，医者用手托住患儿双膝，左手按在腰部，右手把下肢轻轻向上抬举与身体成30°，再还原，反复操作1min左右。
以上手法每日治疗1次，每次治疗30min。
3.3 中药熏洗
伸筋草30g，鸡血藤、当归、杜仲、白芍各25g，透骨草、川牛膝、木瓜、钩藤各20g，地龙10g(药量为3岁以内患儿用，3岁以上患儿药量适量增加)。将上药置砂锅中加水3000mL，煮沸10min后，将药液倒出，置于盐中，以热气熏蒸患肢，待水温降至30～40℃，每日2次。冬季天气寒冷，可用浴罩，把孩子放入浴罩中使用，以免受凉感冒。
3.4 运动疗法
3.4.1 上肢训练
3.4.1.1 上举患肢,逐渐抬高加重量。
3.4.1.2 作肘关节伸直，前臂外旋动作。
3.4.1.3 用手抓不规则清的物体，逐渐到捏细小牙签。
3.4.1.4 座位用患侧上肢支撑上半身体重。
3.4.2 下肢训练
3.4.2.1 站木制三角板。
3.4.2.2 作患侧单腿拱桥运动训练。
3.4.2.3 做仰卧起坐训练。
3.4.2.4 作患侧单腿跪立训练。
3.4.2.5 作患侧膝关节伸直运动，并在小腿加重，重量有小到大。
3.4.2.6 作爬楼梯训练。
注意:由于小儿这个特殊的年龄阶段，治疗时不容易与医生配合，所以我们要耐心细致的给与鼓励和引导，给与小玩具或唱儿歌等来吸引孩子的注意力，让他们在快乐中和我们一起完成运动疗法。
4.治疗结果
4.1 疗效评定标准
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效评定标准》1998年7月第一届CP座谈会制定的诊断标准。
4.1.1 痊愈: 肢体活动与同年龄儿童一致， 肌张力正常， 肌力4～5级，膝、踝反射均正常;
4.1.2 显效: 肌张力较前明显减低， 肌力4～5级，患儿肢体活动较前明显改善， 膝、踝反射亢进;
4.1.3 有效: 肌张力较前有所减低， 肌力4级以上，肢体活动较前有所改善。
4.1.4 无效: 症状、体征与治疗前无改善。
4.2治疗结果
痊愈 显效 有效 无效 总有效
例数 0 11 12 1 23
百分比 0.0% 45.8% 50.0% 4.2% 95.8%
其中一例无效者，系由于患儿就疹时年龄较大，且家长没有坚持。
5.典型病例
刘某某，女，3岁。2006年9月24日初诊。
主诉: 其母带速，患儿在1岁半时还不能行走， 现3岁了，独立行走仍较困难，行走时常向左倾斜，且易跌倒，右臂紧张，常不能伸直。
现病史:反应迟钝，扶走时右脚尖着地，脚跟不落地，右足成内翻畸形，右侧大腿内收肌紧张，走路成环形部，右侧上肢肩关节、肘关节屈曲，手成握拳状，拇指内收，右侧上、下肢肌张力均亢进，肌力3级，左侧均正常。
既往史:患儿早产，出生时有轻度窒息、黄疸史.
检查:件反射亢进，有踝阵挛，巴氏症阳性。CT示脑发育不全。
诊断：脑性瘫痪痉挛型右侧偏瘫，结合临床中医诊断为五迟、五硬，肝肾不足型。
治疗:运用三联疗法对其进行治疗。
结果:经过上述方法治疗1个疗程，肌张力明显降低，环形步也有所好转，右脚跟能自然落地，能独立行走500多米；右侧肩、肘关节也能自然伸直，握拳和拇指内收情况也有所减轻。2个疗程后生活基本能自理。后随访未复发，现已上幼儿园。
6讨论
6.1 目前国内外医学对痉挛型脑瘫的认识
中医儿科学中没有痉挛型脑瘫这一名词。根据其临床表现，属于“五迟”(立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟) 、“五硬”(头项硬、口硬、手硬、脚硬、肌肉硬) 的范畴，属儿科难治之症。主要原因为先天因素，脑为髓之海，脑髓充盈方能聪思神明。如后天又调养不当，更易诱发，正如《幼科发挥·胎疾》中云:胎弱者，禀受于气之不足也。[4]其发病机理为精血亏损，肝肾不足，或血气淤滞，经络闭阻，肝肾乃阴经处藏之所。肝主筋，肝血不足，筋失所养，则筋强不柔，肢体强硬，张而不持；肾主骨，肾精不足，则骨槁肢削，肢体强硬。脾胃为气血生化之源，胎儿在母体内因各种原因气血失于充养，或母病集子,先天不足,可致髓海空虚，头颅、筋骨、肌肉失养，发为脑瘫。
痉挛型脑瘫属硬瘫，为上运动神经元受损所致，以早产、低出生体重、围产期窒息为主要致病因素, 且多种因素可同时存在。近年来对脑瘫的病因学研究转入到胚胎学领域, 认为整个胚胎早期发育中的异常是可能造成早产、围产期缺氧缺血的重要原因, 而且是高危新生儿成活以后发生脑瘫的重要基础。[5]婴儿早期主要表现小儿运动功能的未成熟性, 以运动功能发育落后为主要特征。婴儿早期脑组织处于生长发育旺盛时期, 脑的可塑性强, 代偿能力强，接受治疗后恢复效果好，既可干预异常反射姿势又可以防止肌肉挛缩。
6.2 本人体会
6.2.1 对手法治疗本病进行阐述
脑瘫的发病主要是由于中枢系统的损害而导致肢体的瘫痪，所以本人认为，在用推拿手法治疗时可通过调节整体功能和调节瘫痪肢体功能进行施术。
根据祖国医学经络学说，头部是人体经络密集之处，如《内经》中说：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……”。[6]《难经·二十八难》中也说：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”[7]故头颈部推拿可起到通经活络，恢复气血正常功能的作用。腰背部是人体督脉和足太阳膀胱经的循行部位，与头项、脑及五脏六腑有着密切关系。推拿腰背部可平衡脏腑，调和阴阳。
脑瘫的中枢性损伤病变在脑部。研究证明，头颈部推拿通过刺激皮肤感受器可明显地提高脑部血液循环，改善组织营养，对复活中枢神经系统的功能提供了良好的基础。而推拿腰背部可以改善脑循环和大脑功能，增强人体免疫和腰背肌力，给患儿恢复抬头、坐、站、走等功能提供有力支撑。[8]
本人通过对瘫痪肢体的手法施术，可达到补气养血、疏通经络、健脑益精、强筋壮骨的作用。由于脑瘫患儿中枢神经受损，致中枢神经传导失控，不能支配相关肌肉正常运动，产生痉挛和姿态异常。推拿通过手法对肌肉、关节、神经、血管及经络穴位的反复刺激，可以逐渐抑制肌肉的痉挛及挛缩。
综上所述,通过手法对体表一定部位的刺激,以补益先天、后天之根本,从而达到调阴阳、利气穴、和脏腑、通经络、培元气的目的。
现代医学认为推拿通过各种手法，改善皮肤呼吸，有利汗腺和皮脂腺分泌，使皮肤内产生类组织胺物质，致使皮肤血管扩张，局部血液循环增加，温度上升，温暖皮肤,增加肌肉张力弹性,促使关节周围淋巴循环，促使韧带弹性的活力增强,消除关节挛缩痉挛，并能清心明目，增强智力。
6.2.2 对中药熏洗治疗本病进行阐述
中药熏洗主要以活血化瘀为主，其中伸筋草、透骨草活血化瘀，通达经络：钩藤、地龙祛风止痉；川牛膝、木瓜、白芍、当归、鸡血藤活血养血，舒筋活络：符合气滞血瘀、经脉拘挛之病理机制。加之借用药液温热刺激，使血管扩张，可促进局部和全身血液循环，起到疏通经络、调和气血的作用。本疗法简便易行，安全，无副作用，疗效明显，患儿容易接受，但熏洗应用时要注意：(1)控制好室温，预防着凉感冒；(2)注意水温不要过热，以免烫伤。
6.2.3 对功能运动训练治疗本病进行阐述
功能运动训练，能抑制病理反射、原始反射和异常姿势，缓解肌肉紧张和僵硬,使患儿躯体充分伸展,促进正常运动的出现，使其能完成日常生活运动。强直训练使脑细胞复苏，代偿功能提高，运动障碍得以恢复。
以上三法并用，相辅相成，促进CP的康复。通过研究表明，单一的治疗不能使CP患儿整体功能恢复，CP患儿的康复应是全身性和综合性的治疗。
7结语
通过用三联疗法对本组24例痉挛性偏瘫患儿的治疗，提示早发现，早期诊断，早期综合治疗的重要性。 CP患儿年龄愈小治疗效果愈佳， 尤其< 6个月的患儿如能得到及时治疗，多数效果很好，1岁时可赶上甚至超过同龄健康儿童的发育。但因此类患儿一般发现较晚，往往到1-2周岁时觉察一侧上、下肢的笨拙或患儿仅用一只手抓握东西始来就医，故应提高儿科医生及儿保医生的早期诊断水平。此外，本人认为，多应用一些小儿推拿手法及其特定穴位来进行治疗，也许会受到意想不到的效果，但由于实习单位的限制，没能更多的涉及，深感遗憾。本疗法经济实用，效果显著，且副作用小，痛苦少，易被患儿接受，值得临床推广应用。尽管如此，但仍难免有不足之处，有待与各位老师共同探讨研究。

致 谢

在我大学五年的学习当中，得到了我的老师李春艳、桑林、汪伟、宋宇、杨磊、罗宏、艾民、孙晓峰、张智勇、朱立达、王亮华、李冬梅等多位老师的帮助和教导。在本文的撰写过程中，得到了指导教师桑林老师的大力支持与帮助，针对文章中的一些不妥之处给予了指正。在此，我特别向多年来给予我鼓励和教导的各位老师表示感谢！同时，也向我的带教老师---北京按摩医院许田表示感谢！

参考文献

［1］韩群英 脑性瘫痪的中西医治疗与康复[M] 人民卫生出版 2000年第一版 （153 - 154）
［2］李树春 小儿脑性瘫痪[M] 河南科学技术出版社 2000年第一版 （168）
[3] 国家中医药管理局，中华人民共和国中医药行业标准，中医病证诊断疗效标准 南京：南京大学出版社 1998年1月第一版（201）
［4］明 万全 著，何永 整理 幼科发挥 人民卫生出版社 2006年6月第一版 （59-435）
［5］李馨龄 按摩治疗小儿脑性瘫痪32 例[J ] 中国中医药信息杂志 2001年8月第11期 （76）
［6］敖清田 倪泰一 黄帝内经白话全译.附原版 四川科学技术出版社1998年6月第一版（130-296）
［7］难经通解 三秦出版社 2001年11月第一版 36-13477
［8］任世光 按摩治疗脑瘫痉挛及拮抗肌群的手法[J ] 中国康复理论与实践 2004年10月第12期 （798-799）