一指禅推法为主治疗中风后偏瘫肢体不利的临床研究

 引言

中风后偏瘫的肢体不利是脑血管意外恢复期及后遗症期的主要症状，笔者在临床实践中，根据患者症状及体征，以中医学理论为基础，参考针灸及中药治疗方法，总结出一套以手代针 以一指禅推法为主治疗中风后偏瘫肢体不利的有效方法。现报告如下：

1临床资料
1.1 一般资料
本组观察32例，均经CT或MRI确诊，且符合中医诊断标准，并排除风湿性关节炎 神经肌肉病变导致运动障碍等疾病。男21例，女11例；年龄42~67岁之间，平均58岁；42~49岁者7例，50~58岁者16例，59~67岁者9例；病史最短7个月，最长1年。其中肌力0级3例，1级8例，2级21例;肌萎缩、肌张力偏高者23例。15天为一疗程,治疗次数最短21天，最长69天，每位患者平均治疗51天。
2诊断标准与临床分型
2.1 诊断标准
2.1.1 中医诊断标准
参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》(试行)。
(1)患者符合中风病诊断标准。
1)主症：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
2)次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
3)急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
4)发病年龄多在40岁以上。
(2)病程持续半年以上，以半身不遂合(或)偏身感觉异常为主症的患者;不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2.1.2 西医诊断标准
参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》，病程在半年以上,仍遗留一侧肢体瘫痪或一侧单肢瘫痪者。
2.2 临床分型
关于中风后偏瘫肢体不利的分型各大医家说法不一,笔者在《金匮要略·中风历节病脉证并治》的基础上，结合个人临床经验，将本病分为三型。
2.2.1 肝肾阴虚
(1)主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。
(2)次症：眩晕耳鸣，烦躁易怒，手足心热，咽干口燥，舌质红瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
2.2.2 气虚血瘀
(1)主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。
(2)次症：面色光白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。
2.2.3 痰瘀阻络
(1)主症：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失。
(2)次症：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡或暗紫，舌苔薄白或白腻，脉弦滑或沉涩。
2.3 纳入病例
符合本病诊断标准及笔者临床分型者,具有典型症状、体征，并经CT或MRI检查确诊发病确系中风且遗留偏瘫肢体不利者，适合一指禅推拿治疗者，属病例观察对象。
2.4 病例排除标准
(1）既往有运动功能障碍性的疾病
（2）合并有冠心病、肺内感染、肾功能障碍者，重症糖尿病中风偏瘫，及精神病史者。
（3）伴有失认症、失用症、感觉性失语症和智能障碍者。
（4）外伤引起脊髓或颅脑损伤导致的运动功能障碍。
3治疗
3.1 治则
活血化瘀,化痰行气,益气通络,调理阴阳,恢复神机。
3.2 选穴
3.2.1 主穴
百会、四神聪、风府、肾俞、命门、膈俞、太溪。
3.2.2 随证应用
3.2.2.1 肝肾亏虚
加光明、太冲。
3.2.2.2 气虚血瘀
加气海、三阴交、足三里。
3.2.2.3 痰瘀阻络
加血海、丰隆。
3.2.2.4 上肢局部取穴
肩髃、曲池、外关、合谷、中渚。
3.2.2.5 下肢局部取穴
环跳、风市、昆仑、丘墟、照海。
3.3 操作
3.3.1 基本操作
(1)患者俯卧位,医者立于偏瘫肢体侧,首先使用轻柔的手法使患侧肢体放松。
(2)一指禅推法,分别沿两侧足太阳膀胱经,从肩至腰,反复两次,每次在肾俞和膈俞处重点停留一分钟。
(3)拇指按揉命门两分钟。
(4)一指禅推法，沿足少阴肾经，从膝至踝，反复两次，每次在太溪穴重点停留一分钟。
(5)掌推督脉，从长强至项，反复两次；每次推到项部时，改用拇指按揉风府穴一分钟。
(6)拇指按揉百会和四神聪各半分钟。
注：(5)(6)步作为最后使用的手法，如果因随证应用而增加了穴位和操作手法，这两步操作仍然要放在最后使用。
3.3.2 随证应用
3.2.2.1 肝肾亏虚
重点在肾俞、太溪、太冲,对此三穴的作用时间每次可延长一分钟左右，调节肝肾经气,恢复阴阳平衡。
注:太冲穴操作,拇指按揉3分钟;光明穴操作,一指禅推法,从膝至踝,沿足少阳胆经,反复两次,每次在光明穴处重点停留一分钟。
3.2.2.2 气虚血瘀
重点在三阴交、膈俞、气海，三穴配伍有补阳还五汤之功，可达到补气行血的目的。
注：足三里和气海操作，拇指按揉两分钟；三阴交操作，一指禅推法，从膝至踝，沿足太阴脾经，反复两次，每次在三阴交处重点停留一分钟。
3.2.2.3 痰瘀阻络
重点在血海、膈俞、丰隆,化痰行血,疏通经络。
注：血海操作，拇指按揉3分钟；丰隆操作,一指禅推法,从膝至踝,沿足阳明胃经,反复两次,每次在丰隆穴处重点停留一分钟。
3.2.2.4 患侧肢体局部操作
若为一侧肢体全部瘫痪，则加用所有局部经穴；若只为单瘫，则只加用患肢局部经穴。
4治疗结果
4.1 疗效评定标准
根据国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断疗效评定标准》(试行)中关于临床疗效评定分级标准的规定:
(1)基本痊愈,功能缺损评分(功能缺损平分标准参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及各类脑血管疾病诊断要点)减少90％~100％，病残程度0级。
(2)显著进步,功能缺损评分减少46％~89％，病残程度1-3级。
(3)进步,功能缺损评分减少18％~45％。
(4)无变化,功能缺损评分减少或增加在18％以内。
(5)恶化,功能缺损评分增加18％以上。
4.2 结果
显著进步27例，占84.4%；进步3例，占9.4％;无变化,2例,占6.2%；恶化，０例。总有效率93.8％。
5典型病例
患者:刘某;男;52岁;中学教师;
主诉:右上下肢瘫痪且无痛温觉7个月。
病史: 患者于2006年2月23日早晨起床洗脸,突然晕倒,家人将其扶起后,虽慢慢苏醒,但右侧肢体已经不能活动，立即送到县人民医院救治。经CT扫描确疹脑血栓中风偏瘫，住院治疗至3月5日，病情得到控制，患侧肢体痛温觉稍有恢复,但偏瘫不见好转，后回家调养，10月8日来我院就诊。
既往史：平素易感冒；好饮酒；无过敏史及传染病。
体检：血压80~125mmHg；心肺功能正常；言语可表达，右上下肢痛温觉明显减弱，瘫痪，意识无明显混乱，其他无异常。
中医四诊:半身不随,语言不利,头晕目眩，痰多而粘，舌质暗紫，舌苔白腻，脉弦滑。
中医诊断：中风后偏瘫肢体不利,属痰瘀阻络。
治疗方案:以一指禅推法为主,按痰瘀阻络型治疗; 共治疗4疗程,每疗程15天。
治疗情况:四个疗程后，患者已能自由行走，生活无须家人照料。
注:三个月后随访,患者已能从事轻松的工作。
6讨论
6.1 病因病机
中风偏瘫后肢体不利的病因关键在于络脉空虚,贼邪不泄。其主要病机是经脉闭阻,淤塞不通,气血运行不畅,筋脉失养，神机受损。
所谓络脉空虚, 既正气虚衰。其根源在肾,肾元耗伤，可导致脑脉失养;气虚则运血无力，脑脉瘀滞不通,肢体萎废不用。肾水耗损，水不涵木则肝风动越，携痰浊、瘀血上扰清窍，脑脉受损,肢体失控,不得随意而动。正如《景岳全书·非风》说：“猝倒多由昏馈，本皆内伤积损颓败而然。”
肝为心母,肝火偏旺,必然扰及心神,神明受损,金元名家刘河间力主的“心火暴甚”理论及为此意；或心气大伤,心主血脉,血运无力，筋脉失养，故临床常见气阴两伤的患者。
所谓贼邪不泄,及指风、火、痰、瘀而言。中风病发之时,肝阳(风)上犯于脑,导致猝然昏扑,昏不识人。当进入后遗症期时,正处于正虚邪恋之机。风、火、痰、瘀等邪气仍有残留，彼此相互滋生，恶性循环。例如由于邪气的阻滞，导致血行不畅，“血不利则为水”，水不行则成液，液不行则生痰，痰与血又可互结，如此循环，使经络不通，肢体不利。
贼邪不泄的另一表现则是“神机受损”。中风起病之时，阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑。脑为元神之府,邪入则乱,虽在急性期认真调治,但神机所居之至圣之地仍不能完全恢复。人身各处皆赖神之所控，今神机受损，肢体无主，且又经脉不通，自然萎废不用。若要从形态学角度来看，也就是锥体束或者皮质区损伤。所以中风后遗症不仅包括肢体不利、颜面歪斜，更有言语蹇涩等中枢系统受损表现。
6.2 治疗方法选择
笔者根据“治病必求于本”的基本原则,结合近年来出现的针对中风后偏瘫肢体不利的治疗方法,分析认为,要想求得本病痊愈，必须激发人体元气，修复受损神机，通行患侧经脉。所以取穴时不能限于某经某穴(详细论述见下条)；施术手段的选择也应紧扣病机及治则。现简介如下：
一指禅推法，或称一指禅功。可分轻、重二法。轻推可条理阴阳，滋融清窍，修复受损神机。重推可开瘀散结，疏通经络，恢复肢体功能。
此法是医生手指直接与患者肢体接触，所以可根据患者肢体的动态变化而迅速作出力度 时间 渗透层次的相应变化,及所谓“手摸心会”。从临床效果来看，此法可使患者周身气血运行顺畅，阴阳逐渐趋向平衡。
同时此法的运用可去邪而不伤正，这良种优势恰恰符合中风后遗症期的治疗需要。
6.3 穴位配伍
中风后遗症期,阴阳均弱,瘀血、痰浊等邪气仍有残留,神机功能也未恢复,所以本组配穴意在调整机体阴阳,通行局部经络,恢复神机功能。方中以肾俞补肾气,太溪滋肾阴,壮肾阳,属“原俞配伍”,两者通过对真阴真阳的调节,总控一身阴阳,通过整体条理作用濡养空虚的经脉。再以风府养护受损神机,因督脉总督一身之阳,且与肝、肾二经关系密切，督脉偕三经之粹，于风府处入脑，所以风府穴可起到健脑明神效果。此三穴合而为君，从根本上调理人身阴阳,修复受损神机。臣以膈俞活血,合谷行气,丰隆化痰。肩髃 、曲池 、外关、合谷、中渚为上肢局部取穴；环跳、风市、昆仑、丘墟、照海为下肢局部取穴，共为佐穴。百会、四神聪引精气上行于脑，为使穴之用。其中,太冲与太溪、曲池相配,能补益肝肾,恢复真元;丰隆与太冲配伍,能化痰降逆,有半夏白术天麻汤之功。
6.4 体会
(1)治病必求于本: 在实习期间,通过对本病的治疗,笔者参考注明医家的论述,认真观察患者临床表现,认为“神机受损，经脉不通”是本病的病机关键(详细论述见“病因病机”部分)，并在治疗选穴上有所侧重，风府穴的应用就是经典的例子。
(2)借鉴与比较：笔者借鉴针灸的取穴原则，与中医药的配方之法相比较，从病因病机出发制定配穴与操作方法，从而使治疗目的明确，有的放矢，在运用过程中收到了良好效果。
综上所述,一指禅推法为主治疗中风后偏瘫肢体不利具有去邪不伤正，正复无所苦，疗效稳定，易于被患者接受等优点。笔者希望能够通过这篇论文与各位老师及广大中医从业者学习探讨，为中风后偏瘫肢体不利的治疗作出更大的贡献。

致 谢

在我大学五年的学习当中，得到了我的老师李春艳、桑林、汪伟、宋宇、杨磊、罗宏、艾民、孙晓峰、张智勇、朱立达、王亮华、李冬梅等多位老师的帮助和教导。在本文的撰写过程中，得到了指导教师桑林老师和史勇老师的大力支持与帮助，针对文章中的一些不妥之处给予了指正。在此，我特别向多年来给予我鼓励和教导的各位老师表示感谢！同时，也向我的带教老师---长春市中医院田建丹先生表示感谢！

参考文献

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5 李红玲，张彤，牛彦平，樊金兰 著《中风后单侧空间忽略的发病情况及有关因素》<<中华物理医学与康复杂志>>2000 Vol.22 No.6 P.333-335;
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