三步法治疗肩关节周围炎50例

 肩关节周围炎简称肩周炎，是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等急、慢性损伤，或退行性变，致局部产生无菌性炎症，从而引起以肩部疼痛和功能障碍为主症的一种临床常见病^[1]。本病属于中医“肩痹”、“漏肩风”、“肩凝症”、“冻结肩”、“五十肩”等范畴。临床上单纯采用推拿或封闭或内服外用药物等治疗该病，都表现出其局限性，起效慢，疗程长等。我在一年的临床实践中，与带教医生配合，采用拿揉弹拨肩臂法、穴位注射法、动法此三步治疗肩周炎，效果较为满意，现报道如下：

1临床资料

1.1 一般资料

     本组50例患者中，男20例，女30例，40-50岁18例，51-60岁22例，60岁以上10例。最小年龄42岁，最大年龄63岁，平均年龄55岁。病程：1-3个月12例，3-6个月28例，6个月-1年5例，1年以上5例。全部病例均经过X线摄片检查排除骨质病变，少数病例见有轻微骨质疏松。

2诊断标准、鉴别诊断与临床分期

2.1 诊断标准：

根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（1994年制）^[2] 和《常见病的诊断与疗效判定（标准）》^[3]制定：

2.1.1 慢性劳损，外伤筋骨，气血不足，复感受风寒湿邪所致。

2.1.2 好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

2.1.3 肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

2.1.4 肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。

2.1.5 X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

2.2 鉴别诊断：

    2.2.1 肩关节创伤：肩部骨关节或软组织因急性损伤所引起的疼痛，常伴局部明显肿胀和瘀紫，通过询问伤史即可鉴别。

2.2.2 肱二头肌长头肌腱炎：其压痛点多在肩关节前方结节间沟处，作屈肘抗阻力试验时引起上述部位剧痛，部分病例在结节间沟处有摩擦感，被动活动肩关节时无痛感。

2.2.3 冈上肌腱炎：肩外侧疼痛，肩峰外下方（冈上肌肌腱抵止点处）有明显压痛。肩关节被动活动不受限，但在肩部外展60°～120°范围时疼痛剧烈，偶有弹响声，甚者影响活动。

2.2.4 肩关节脱位、肱骨大结节撕脱性骨折：搭肩试验阳性，可通过询问病史、X线摄片等方法鉴别。

2.2.5 肩部骨病：如骨关节结核、化脓性关节炎、肱骨上段骨肿瘤等疾病，可通过询问病史、X线摄片及实验室检查等方法鉴别。

2.3 临床分期：

2.3.1 初期（疼痛期）：肩部自发性疼痛，表现不一，多数患者呈慢性疼痛，有的患者仅感觉肩部不适，或有束缚感，个别患者急性发作。疼痛多位于肩关节的前外侧，可延伸至三角肌的抵止点。活动时，如穿衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头、洗脸，患侧手不能摸背。以后肩痛迅速加重，尤其夜间为甚，不敢患侧卧位。

2.3.2 中后期（粘连期）：肩部疼痛逐渐减轻或趋于不明显，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重，呈“冻结状态”。肩关节的各方向活动均比正常的减少1/4～1/2，严重者盂肱关节活动完全消失，梳头、穿衣、举臂、向后活动均感困难，病程长者可出现轻度肌肉萎缩。此期持续时间较长，通常为2～3个月。

2.4 纳入病例：

符合本病诊断标准及临床分期者,具有典型症状，确诊为肩周炎者，且适合三步法治疗者，属病例观察对象。

2.5 病例排除标准：

2.5.1 合并妊娠及严重疾病、精神病者。

2.5.2 严重的心血管、脑血管、肝、肾功能障碍及高血压、糖尿病者。

2.5.3 急、慢性细菌性感染、恶性肿瘤、良性肿瘤、急性病毒性感染者。

2.5.4 有其他手术指征者。

3治疗

3.1 治疗原则：

早期应以舒。筋通络，祛瘀止痛，加强筋肉功能为主；中后期则以剥离粘连，滑利关节，恢复关节运动功能为主。

3.2 三步法：

拿揉弹拨肩臂法  穴位注射法  动法

3.3 操作方法 

3.3.1 第一步：拿揉弹拨肩臂法  采用拿揉、弹拨等手法在肩周及上肢施术，每次操作约20分钟。其具体操作如下：

3.3.1.1 拿揉法：患者取坐位，术者站其后，一手扶患肩，另手自其健侧起做拿揉颈肩、肩背部手法，并逐渐过渡移向患侧颈肩、肩背部，反复3-5次后，术者一手握住患肢腕部，另手自其肩井穴处沿肩外侧以拿揉手法轻快的自肩至腕拿揉患侧肩周及其上肢部肌肉，反复5-7次。

3.3.1.2 弹拨法：术者在患侧肩前（相当于肱二头肌长头腱处）、肩外（相当于三角肌止点处）、肩后（相当于冈上、冈下肌处）等部位痛点处，垂直肌腱走行方向做弹拨法数次。

3.3.2 第二步：穴位注射法  在第一步的推拿治疗约3次后，采用阿是穴注射疗法。首先是选取醋酸曲胺缩松注射液10毫克、维生素B1注射液50毫克、维生素B12注射液0.25毫克、2%盐酸利多卡因注射液5毫升，加生理盐水配制成10～15毫升的混合药液，选2～3个痛点，行痛点及周围注射，使药物进入深筋膜层及关节囊周围。用药约2～3分钟后，进入第三步治疗。

3.3.3 第三步：动法操作  在第二步的基础上施行手法治疗，以动法为主，根据各方向活动障碍的不同，来选择动法操作。通过内收搭肩、上举牵抖、内旋后伸、后伸摸脊等操作纠正功能障碍（按下列顺序纠正功能障碍：内收、内旋、外旋、后伸、内旋后伸、内旋后伸内收、内旋后伸内收上提、外展、前屈、上举）。此步操作约5次左右。其动法具体操作如下：

3.3.3.1 内收搭肩：患者取坐位，术者站其后，一手扶健侧肩部，另手托住患侧肘部，使患肢屈肘内收，经胸前向健侧移动，在最大限度的位置上维持片刻，反复3-5次。

3.3.3.2 后伸摸脊：术者一手扶患肩，一手握患肢腕部，使患肢后伸，同时握腕之手轻轻施以扭转之力，使后伸的患肢同时有内旋动作，然后让患肢在后伸位屈肘贴在其腰骶部，握腕之手向上提拉，使其自低位逐渐向上移动，在最大上移位置时梢停，并维持片刻，然后缓缓放下，反复2-3次。

3.3.3.3 上举牵抖：术者一手握患肢肘部或腕部，另手紧按其肩部，将患肢做前屈、外展动作，然后术者用双手握住患肢的腕部稍上方，将患肢提起，用提抖的方法向斜上方牵拉，反复3-5次^[5]。

3.3.3.4 环转动作：术者一手按扶患肩以固定，另手握患侧肘部，以肩关节为轴心，做向前环转后接做向后环转的旋转回环动作，幅度由小到大，反复10～15次。

上述手法，对年老体衰者，亦可在患者卧位时施行。施治过程中的肩关节被动活动，应以患者可耐受为限，切忌猛力施术，活动范围宜由小到大，力戒盲目求功，防止造成意外损伤。术后嘱患者热敷和进行功能锻炼。

完成以上三步操作为第一轮治疗（共8天：前3天用拿揉弹拨肩臂法，1日1次；第4天用穴位注射加动法；第5-8天行动法操作，1日1次），休息2天，然后从第二步开始进入第二轮治疗（共5天：第1天用穴位注射加动法；第2～5天行动法操作，1日1次），再休息2天，然后依然从第二步开始进入第三、第四轮治疗（每轮治疗方法均与第二轮相同，均为5天）。第一、二轮治疗为一个疗程，第三、四轮治疗为第二个疗程。

3.4 随证手法加减

   3.4.1 初期（疼痛期）：肩周疼痛明显，关节功能受限尚不严重，手法力度宜柔和，刺激量小，拿揉颈肩、肩臂部时间稍长，拿揉后在颈肩、肩背部施行滚法。适当做肩关节外展、内收、前屈、后伸等动作。

   2.4.2 中后期（粘连期）：肩周疼痛渐轻或趋于不明显，但肩关节功能受限却较显著，甚至呈冻结样。此时手法力度宜重，加大刺激量，重用弹拨和运动类手法。弹拨肌腱的同时，顺肌腱走行方向做理筋法。动法操作幅度逐渐加大，以患者最大耐受为限。术后嘱患者热敷和自我功能锻炼，如爬墙、梳头、甩臂等，以恢复关节活动功能。

4治疗结果

4.1 疗效评定标准：

根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（1994年制）^[2] 和《常见病的诊断与疗效判定（标准）》^[3]制定：

4.1.1 痊愈：肩关节疼痛消失，肩关节功能恢复正常。外展上举＞175°，内旋＞85°，后伸＞40°；

4.1.2 好转：肩关节疼痛减轻，肩关节功能受限改善。外展上举＞150°，内旋＞70°，后伸＞30°；

4.1.3 无效：治疗两个疗程后症状及体征无变化。

4.2 治疗结果

经过两个疗程的治疗，50例患者中，痊愈30例，占60%，好转20例，占40%，无效0例，总有效率100%。

5典型病例

患者：刘某，女，53岁，职员

主诉：左肩疼痛伴功能障碍3个月。

既往史：既往体健，否认药物过敏史。

现病史：3个月前因夜间睡眠时左肩暴露受凉，而致肩部疼痛，起初为阵发性疼痛，以后发展为持续性疼痛，并逐渐加重，常因劳累而诱发，疼痛向患侧颈及肘部放射，后期疼痛稍有环节，而肩关节各方向活动受限，梳头、洗脸不能完成。曾多次自我锻炼，但都因疼痛剧烈而不能坚持，故到我处治疗。

治疗：颈肩、肩臂部做拿揉弹拨操作共3次后，取2-3个痛点，行穴位注射，然后进行动法操作，动法操作5次后，休息2天，进入第二轮治疗，然后进入第三、第四轮治疗。

治疗两个疗程（共23次）后，即告痊愈。

6讨论

6.1 祖国医学对本病的认识：

人过中年，阳气虚弱，正气渐损，肝肾不足，气血虚弱，营卫失调，以致筋脉肌肉失去濡养，遇有风湿寒邪外侵，易使气血凝滞，阳气不布，脉络不通故发本病。

6.1.1 正气内亏：“七七肾气衰”，人到50岁左右，肝肾精气开始衰退，或劳逸过度，或病后体弱，致气血不足，筋脉得不到充分滋养，日久筋脉拘急，营卫失调。

6.1.2 邪气外侵：《素问·痹论》^[6]篇"风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为著痹也。……痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁，在于皮则寒"。居住潮湿，中风冒雨，睡卧露肩等，均可致外邪内侵，寒湿留滞于筋脉，寒主收引，血受寒则凝，以致关节屈伸不利；寒湿之邪侵于筋肉关节，因湿邪重浊而粘滞，使筋脉受阻，气血周流不畅，脉络不通，不通则痛。

6.2 现代医学对本病的认识：

肩关节是全身最灵活、活动范围最大的关节，由于肩胛骨关节盂和肱骨头比例不相称，稳定性差，周围组织常受到上肢和关节大范围活动的牵拉，而致损伤和变性，或因肩部组织，如关节软骨、滑囊、肌腱、腱鞘出现不同程度的劳损和退行性变，这些慢性炎症和损伤，均可波及关节囊和周围的软组织，而使关节囊及周围软组织发生无菌性炎症，炎症过程释放的炎症介质，造成浆液性渗出和纤维性渗出，纤维素沉着，肉芽组织增生，可使肌腱与腱鞘及关节周围组织发生粘连，组织弹性降低，并最终导致关节挛缩，发生活动障碍。

6.3 体会

本病早期主要以局部炎症为主，中后期则以炎症和关节粘连，并引起功能障碍为特点，因此早期的治疗重点在消炎，中后期的治疗则以消炎和松解粘连为重。

肩关节病变后，由于经络受阻，气血流通不畅，"不通则痛"而产生疼痛，第一步的拿揉手法，其目的是促进局部血液和淋巴循环，改善局部组织代谢，并可以提高局部组织的痛阈，理顺筋络，放松肌肉，使气血通畅，从而起到舒筋活络，消肿止痛，缓解肩部酸胀症状的作用；损伤后所产生的疼痛，可以反射性地引起局部软组织痉挛，而弹拨肩部肌腱的手法又可以适度的解除痉挛，松解粘连。此步治疗的同时也是为第二步打基础。因肩周炎多为弥漫性疼痛，通过第一步的推拿治疗，肩部疼痛、胀痛的症状得到改善，较轻的疼痛点已不明显，但较重的疼痛点仍然存在，此时肩部的痛点趋于局限，病变严重部位充分暴露，这为第二步穴位注射能够准确找准注射部位奠定了基础。因能准确找到注射部位，就可减少药物用量及次数，从而减少副作用。药物中的醋酸曲胺缩松具有抗炎作用，它能抑制炎症反应，阻止致病因子对机体的损害；利多卡因是局部麻醉药，可以使支配肩部肌肉的神经麻痹，有阵痛作用；支配肩关节及周围滑液囊的神经常因周围组织的牵拉，局部炎症和代谢障碍的影响而损伤，维生素B1、B12可以营养神经，参与治疗神经炎症。因是采用局部小剂量用药，间隔时间长，故安全而副作用小，且局部浓度高，疗效显著。穴位注射既可用于早期患者，也可用于中后期患者，因为本病早期治疗以抗炎止痛为主，中后期以消炎与纠正功能障碍并重。醋酸曲胺缩松具有较好的抗炎作用，用于无菌性炎症效果明显，并且第三步的动法操作，在松解粘连过程中会造成组织的撕裂，形成新的损伤面，醋酸曲胺缩松可起到消除因动法而造成的炎症和防止撕裂后的再粘连的作用。第一步的推拿治疗可以使肩部的疼痛和粘连得到一定程度的改善，这为后期肩关节动法松解粘连创造了一定条件。

对于关节功能障碍的纠正，应该采用先易后难，幅度先小后大，根据不同方向的功能障碍，按照一定的顺序纠正，使病人既能耐受，又能使功能更易改善。如患肢常常不能从后伸向上用指触摸肩胛骨，这个动作是肩关节的一个三轴运动，首先是在垂直轴上的内旋，然后是在冠状轴上的后伸，然后是矢状轴上的内收^[4]。如果一开始就直接去加大这个动作幅度，以此来纠正内旋、后伸、内收等的活动受限，会出现因各方位粘连受限互相牵制而不易纠正，同时还会因疼痛较剧，患者难以忍受。相反，如果先纠正内旋、后伸，然后再纠正内旋后伸内收，这个动作就比较容易完成。同样，先纠正前屈、外展动作，上举动作就易完成。最后肩关节各方向活动改善后，环转动作就较易完成，且幅度逐渐加大。随着疼痛的缓解和功能的逐步改善，刺激量逐渐加大，而进入下一轮的治疗。

肩周炎预后较好，但由于其治疗时间相对较长，且治疗时有不同程度的疼痛感觉，尤其是动法松解粘连时，许多患者缺乏耐心和信心，所以树立患者抗病的信心非常重要，只有在患者的积极配合下，循序渐进，加上合理的治疗，才会取得满意的疗效。

6.4预防与注意事项

6.4.1 预防：

肩周炎是可以预防的，如果老年人平时注意运动，锻炼上肢及肩部，就可以有效地避免肩周炎的发生。

6.4.2 注意事项：

6.4.2.1 要加强营养，补充钙质，如吃牛奶、鸡蛋、豆制品、骨头汤、黑木耳等，或口服钙剂。

6.4.2.2 功能锻炼要循序渐进，长期坚持，不能强拉硬伸，以免再次受损伤。锻炼次数与时间要灵活掌握，以不过度疲劳为好。

6.4.2.3 热敷时，要注意水温不要太高，以防止烫伤。

6.5 综述：

肩部因病变而致气血流通不畅，瘀阻筋脉，表现出肩部的疼痛、酸胀，这些症状可用推拿手法较快解决，并且推拿对肩关节粘连的松解，改善关节的活动功能具有较好的治疗效果，但小剂量的单纯推拿对功能障碍的改善尤为缓慢，大剂量的推拿松解粘连，往往疼痛剧烈，患者难于接受，且有时会出现症状暂时加重的情况，让患者对尽快治愈本病的信心受到打击，以致较难持久，治疗时间大大延长，且如果治疗不当，术后还易造成新的粘连。采用推拿与穴位注射相结合并分步骤的治疗方法，可避免疼痛症状缓解慢和功能活动改善慢的不足，提高治疗效果，缩短疗程。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

致    谢

 

 

我在论文的编写过程中，遇到了许多困难，其中不妥与不足之处，我的指导教师张智勇老师都耐心的为我指导和修改，因此我特别感谢张智勇老师给我的帮助，同时也非常感谢在五年的大学生活中教育我，关心我的所有老师们，真心祝愿你们身体健康，一切顺意！

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

参考文献

 

 

［1］ 罗才贵.推拿治疗学.北京：人民卫生出版社，2001年8月.98～100

［2］ 国家中医药管理局.中医辨证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994年4月.186～187

［3］ 吴少祯，吴敏.常见病的诊断与疗效判定标准.北京：中国中医药出版社，1999年7月.698～699

［4］ 袁洁.中国骨病学.上海：上海科学技术出版社，1988年12月.58～60

［5］ 俞大方.推拿学.上海：上海科学技术出版社，1988年10月.109～113

［6］ 敖清田，倪泰一.黄帝内经白话全译.附原版.四川科学技术出版社，1995年6月.9