推拿手法配合中药热敷治疗小儿肌性斜颈20例

 [摘要] 目的：观察推拿手法配合中药热敷治疗小儿肌性斜颈的临床疗效。方法：采用按揉、拿揉、捻揉、弹拨、滚法、对抗牵拉法、旋转法等基本手法配合中药热敷对20例肌性斜颈的患儿进行治疗。结果：总有效率95%。结论：推拿手法配合中药热敷是小儿肌性斜颈的有效疗法，值得临床推广应用。

[关键词] 肌性斜颈 推拿手法 中药热敷
小儿肌性斜颈，又称先天性肌性斜颈，俗称歪头。是指一侧胸锁乳突肌纤维化并挛缩引起的颈部偏斜。以患儿头歪向患侧，颈前倾，颜面旋向健侧，颈部向患侧活动受限为临床特征。除极个别因颈椎畸形引起的骨性斜颈、视力障碍的代偿性姿势斜颈和颈部肌肉麻痹导致的神经性斜颈外，一般是指一侧胸锁乳突肌发生纤维挛缩导致的肌性斜颈。本病早发现，早治疗，效果较好。如婴幼儿未合理治疗，随年龄增长畸形加重其疗效也随着降低，给患儿身心健康带来不良影响。笔者半年来应用推拿手法配合中药热敷治疗该病20例，收到良好的效果，现报告如下：
1临床资料
1.1 一般资料
所有病例均为门诊病人，根据临床表现及检查确诊为小儿肌性斜颈。其中男12例、女8例；年龄35天--6个月者11例、6月--12月者5例、12月--18月者2例、18月以上者2例；有胎位不正者6例、出生时难产者4例、产钳损伤者3例、无明显诱因者1例、胸锁乳突肌呈条索状增粗者4例、有肌性肿块者2例。
1.2 诊断标准
参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定。
1.2.1 可有臀位产或难产史。
1.2.2 生后不久发现一侧胸锁乳突肌部有肿块和压痛，年龄稍大后，包块缩小变硬，胸锁乳突肌紧张、短缩呈硬条索状挛缩。
1.2.3 斜颈畸形，头偏向患侧，颜面及下颌转向健侧。面部不对称，患侧眼耳平面较低，眼裂小。头部及颈椎有代偿性侧弯。头颈向患侧旋转及向健侧倾斜活动受限。
1.2.4 x线摄片可见颈椎凸向健侧、上胸椎凸向患侧的代偿性侧弯。注意排除颈椎发育异常、颈椎结核等病变。
1.3 临床表现及分型
1.3.1 临床表现
1.3.1.1斜颈畸形：婴儿出生后其母亲可发现患儿头部向患侧倾斜，面部向健侧旋转，下颌指向健侧肩部。2-3周后斜颈畸形更加明显。将头转向健侧明显受限，症状较轻者应仔细观察才能发现。此症状随着患儿的生长发育日益加重。
1.3.1.2 颈部肿块：一般在出生后或出生后2周内可触及颈部肿块，位于胸锁乳突肌中下段，以发生于右侧者多见。此肿块呈梭形，无压痛，一般在1-2个月后达到最大，之后逐渐缩小至完全消失，此类患儿中有一部分可发生肿块不消失并发生肌肉纤维化和挛缩引起斜颈畸形。
1.3.1.3 .颜面部畸形：先天性肌性斜颈早期未得到有效治疗，即会出现颜面部畸形。主要表现为面部不对称，双侧眼外角至口角的距离不对称，患侧缩短。患侧眼睛位置平面降低。健侧颜面部圆而饱满，患侧则窄而平。颈椎可发生代偿性侧凸畸形。此外，患儿整个面部，包括鼻、耳等也可出现不对称性发育。
1.3.2 分型
根据患者病程长短，胸锁乳突肌紧张痉挛程度，是否存在肿块 ，硬结及质地情况进行分型。
1.3.2.1 条索挛缩型：头颈轻度歪斜，患侧胸锁乳突肌仅有紧张痉挛或可触及条索状物，无肿块，硬结触及，此型一般病程较短。
1.3.2.2 肿块型：头颈歪斜，患侧胸锁乳突肌可触及梭形或卵圆形肿块，一般质地较软。
1.3.2.3 结节型：头颈歪斜明显，患侧胸锁乳突肌可触及单个或多个硬结，质地较硬，此型一般病程较长。
2治疗方法
2.1 推拿治疗
2.1.1 治疗原则
舒筋活血，软坚消肿,以局部为主。
2.1.2 推拿介质
伸筋液（自制）：红花5g、冰片10g、伸筋草15g，溶于75%的乙醇250mL内，密封，摇匀，3日内即可使用。
2.1.3 操作方法
推拿操作时，先在患侧胸锁乳突肌均匀涂抹介质伸筋液，然后进行以下操作：
2.1.3.1.患儿仰卧，或由家长抱着，医师位于床头或对侧，医师以左手托其后头部，右手食指、中指、无名指三指并拢，沿胸锁乳突肌方向自上而下按揉5-7遍。
2.1.3.2患儿侧卧，患侧朝上，医师用多指捻揉胸锁乳突肌数次，然后再用多指拿揉胸锁乳突肌，反复施术3-5遍，力量由轻到重。
2.1.3.3. 医师用拇指在胸锁乳突肌挛缩部位作前后方向的横向拨筋法，反复施术5-7遍，由浅入深，力度适中。
2.1.3.4 医师以拇食指拿住硬块，作两侧上下来回捻揉，并提起数次。
2.1.3.5 .医师用一手将患儿头部后仰并推向健侧，另一手扶住患侧肩部牵拉至最大限度（颈部斜扳法）数次，操作宜缓慢，然后用扶肩之手的小鱼际在患侧颈肩部作快速滚法，反复施术，以局部皮肤潮红为宜。
2.1.3.6 医者一手托患儿下颌部，一手扶头顶使患儿面部旋向患侧（旋转扳法），反复施术3-5次。
2.1.3.7 对患侧面部作适当揉法，随后轻揉牙关，颊车穴。
2.1.3.8 患儿取舒适位，医师点揉翳风、风池穴。双手多指拿揉双肩。
应用手法治疗本病一般遵循上述操作，但还应因人而异：条索挛缩型病情轻，治疗时手法力度宜稍轻，手法操作时间稍短；对肿块较大及胸锁乳突肌触及结节者手法宜稍重；时间宜稍长；对面部变形者，除施术于病变局部外，还应重点施术于面部，可用拇指或食、中、无名三指在患侧面部做轻快柔和的揉、擦法，以透热为度，促进面部血液循环，改善面部畸形。部分患儿由于病程长，长时间不良姿势使患侧斜方肌受累，故对此类患儿应在受累的斜方肌上及肩部周围做揉擦法、提拿法，改善该处血液循环。以上诸法共操作15--20分钟，每日1次，10次为1个疗程，通常需要3--5个疗程。
2.1.4 注意事项：
2.1.4.1 在治疗中，其陪护者应有耐心，积极配合医生与小儿沟通（如拿玩具逗乐，唱歌，讲故事等）以转移患儿的注意力，使治疗得以顺利进行。
2.1.4.2 小儿皮肤娇嫩，防止损伤，医者除了必须将指甲减短修圆外，手法操作时还必须用介质来保护皮肤。
2.1.4.3 在施揉捏法及拿法时手法可以较重，但须注意要刚柔相济，不能使用暴力。
2.1.4.4 做颈部侧扳及旋转扳法时，要使小儿放松，活动时幅度由小到大．要有节奏，不可用蛮劲，不能在小儿哭闹及紧张时进行，以免引起颈部的其它损伤(如颈椎及周围的气管损伤，引起剧烈的咳嗽和不适等)，防止出现意外。
2.1.4.5 治疗过程中，患儿因啼哭出汗者，应待汗退后方可离开治疗室，以免感冒。
2.2 中药热敷
2.2.1 配方：桃仁10g、红花10g、血竭10g、芒硝10g、郁金10g、木香10g、苏木15g、桑枝15g、木瓜15g、伸筋草10g。
2.2.2 操作：以上药物用冷水浸泡半小时，第一次煎沸30分钟，以后煎沸即可。用一块小毛巾醮药液，再用另一块小毛巾包住之拧干，敷于患侧胸锁乳突肌。注意温度，要逐渐加温，不能烫伤。热敷时间：每次15--20分钟，局部发红即可。每日1--2次。
3疗效观察
3.1 疗效标准
参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定：
治愈：头颈可自由向两侧旋转，运动幅度正常，并可长时间保持于中立位，畸形消失，颜面部对称。
好转：头颈可自由旋转，运动幅度基本正常，能保持于中立位，但习惯处于轻度倾斜（小于10度）位，或斜颈较治疗前明显改善（大于15度）者，颜面仍不对称。
无效：头颈仍不能保持于中立位，或近期治疗效果尚可，但远期又恢复到斜颈者。
3.2 治疗结果
20例患儿中，痊愈13例，占65％；好转6例，占30％；无效1例，占5％；总有效率为95％。
4典型病例
李某，男，50天，足月产，有难产史，于2009年8月17日初诊，家属代诉。来诊时，患儿头歪向右侧，颜面及下颌偏向左侧，右侧脸颊略小于左侧，眼、耳水平较左侧稍低。
检查：颈部活动功能受限，右侧胸锁乳突肌下部近锁骨端可触及一卵圆形肿块，推之有活动感，通过X线片检查排除颈椎结核、骨性、眼性斜颈及小儿颈部淋巴腺炎，确诊为小儿肌性斜颈。应用上述诸法治疗，治疗7天后肿块明显变软，1个疗程后肿块明显变小，2个疗程后肿块基本消失，头偏畸形基本矫正，3个疗程即达到痊愈。
5讨论
5.1 病因病机
  现代医学认为肌性斜颈的病理主要是患侧胸锁乳突肌发生纤维性挛缩，起初可见纤维细胞增生和肌纤维变性，最终全部为接地组织所代替。其病因尚未完全肯定，目前有很多说法。
5.1.1 多数认为与损伤有关。分娩时一侧胸锁乳突肌因受产道或产钳挤压受伤出血，血肿机化挛缩，即由于损伤，使该肌气血运行不畅，导致气滞血瘀。形成筋缩。
5.1.2 认为分娩时胎儿头位不正。阻碍一侧胸锁乳突肌血运供给。引起该肌缺血性改变，肌纤维水肿，坏死及继发性纤维增生，最后引起肌肉挛缩，造成肌性斜颈。即局部阴亏血少，筋脉失于濡养，阴血亏少而形成瘀滞。
5.1.3 认为由于胎儿在子宫内头部向一侧偏斜所致，阻碍一侧胸锁乳突肌血液供应，引起该肌缺血性改变所致而与生产无关。此种原因属先天，颈部胸锁乳突肌血运受阻，阴亏血少形成瘀滞。。
5.2 推拿治疗作用机理
小儿肌性斜颈是由于一侧胸锁乳突肌机化，挛缩或该肌肉组织供血受阻所致。伸筋液中红花活血化瘀，舒筋通络为君药，伸筋草舒筋活血，冰片渗透，消炎为佐药。使用伸筋液作为介质，施以推拿手法，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，加速肿块与周围组织剥离，从而改善和恢复颈部活动功能。
推拿手法治疗该病，初法应用按揉法可放松肌肉，改善局部血运供给，以利血肿的吸收；拿揉、捻揉胸锁乳突肌能舒筋活血、缓解粘连，促进肿物消散。横向弹拨患侧胸锁乳突肌,能疏通经络，缓解肌肉痉挛，使条索细化，剥离粘连；通过手法对抗牵拉，主动将患儿头部推向健侧，可使紧张挛缩的肌肉充分拉长，减轻直至消除痉挛；此法操作完毕通常施以轻快柔和的滚法，可再一次放松被牵拉的胸锁乳突肌，主动旋转患儿头颈能进一步加强头颈部活动，促进气血疏通，以矫正畸形；按揉面部及牙关，颊车穴使颜面气血流畅，改善面部畸形程度；拿风池、翳风穴有疏通颈部筋骨经脉之功；以上诸法同用，共奏舒筋通络，运行气血，理筋解痉，化瘀散结之功效，矫正畸形，最终恢复正常的颈部活动。
5.3 中药热敷作用机理
祖国医学认为本病属“筋缩” 、“痉证”范畴，主要病机为局部气血运行不畅，气滞血瘀，筋脉痹阻。选取上述药物煎液热敷，应用桃仁，红花，血竭，，苏木此类药物善治血滞，活血祛瘀，疏通经络，芒硝软坚散结、消肿；郁金、木香、桑枝、木瓜、伸筋草行气散瘀，舒缓挛急。通过热敷具有活血化瘀、软坚散结的中药，对促进胸锁乳突肌的恢复起到了协同作用，手法及热敷合用相辅相成，能够取得更好的治疗效果。
5.4 家庭护理
  小儿肌性斜颈的家庭护理对于提高治愈率非常重要，家长平时要注意纠正患儿不正确的姿势，患儿仰卧床上时，用手将患儿头部扳正，用沙袋放在患侧头肩部维持纠正位，健侧肩部外侧亦要放置沙袋，以防患儿移动，此种体位每天至少要保持14 小时以上。日常生活如喂奶、怀抱、玩耍等，应采用与斜颈相反的方向，平时摆放灯光、玩具、物品应尽量放在患侧以吸引患儿，使其多向患侧旋转，帮助矫正斜颈。另外，家长也可经常做患儿患侧胸锁乳突肌的被动伸展牵拉动作，操作时动作要缓慢，幅度由小到大，每次牵拉到最大限度，被动牵拉10次为1组，每天进行3组左右，或在患儿颈部患侧进行适当轻揉。家庭护理中，家长还应特别注意患儿颈部的保暖，切忌着凉。
6结语
    小儿肌性斜颈的推拿治疗越早越好，早治疗效果好，治愈率高。采用推拿治疗适用于1岁以内，尤其是6个月以内的婴儿，治愈后一般不留后遗症。治疗的最佳时间是出生半个月内开始，即肿块未“骨化之前”。超过6个月后，肿块随着年龄的增长而变硬，成为纤维化硬块，推拿不易消除，不但疗程长，疗效也不满意，1岁以上者可建议其手术治疗。治疗时不能单纯考虑胸锁乳突肌的病变，而要顾及面、头颅骨、颈、肩的变化。在治疗小儿肌性斜颈时手法宜轻柔，尤其是辅助手法，掌握适时适度原则，不能操之过急，要视病变程度而定疗程的长短。医者要有耐心，特别对面部萎缩、头颅骨畸形疗程较长的患儿，手法操作时医者必须耐心细致，动作稳健，力量均匀。本人应用推拿手法治疗肌性斜颈20例，疗效满意，认为推拿结合中药热敷治疗本病有着比手术及其它疗法更为简便易行，疗效确切，无副损伤，且易被家长及患儿接受等优点，值得临床进一步推广应用。

致 谢

在我大学五年的学习生活中，始终得到了各位老师的悉心关怀和指导。在论文的写作过程中，我遇到了许多难点和疑问，但王亮华老师给了我耐心而细致的指导，为我解难答疑，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整密、严谨，论述层次更加分明、合理。所以我要特别感谢我的指导老师王亮华老师。同时，也要感谢五年来一直给予我支持和帮助的所有老师们。在此请允许我向诸位老师真诚的道一声：“老师，您们辛苦了！”最后诚祝各位老师工作顺利，幸福安康，桃李满天下！

参考文献

[1] 罗才贵. 推拿治疗学. 北京：人民卫生出版社，2003. 145
[2] 中国人民解放军总后勤部卫生部.<<临床疾病诊断依据治愈好转标准>>.北京：人民军区出版社，2002.755
[3] 赵志勇.浅谈推拿治疗小儿肌性斜颈、云南中医学院学报。2003.3（26）1.
[4] 赖伟。小儿肌性斜颈诊疗常规.《北京按摩医院诊疗规范》第6版。北京按摩医院2008.6（6）。98—100。
[5] 余建华.小儿推拿学.北京：人民卫生出版社、2005.115-117.
[6] 方立飞、陈敏、推拿治疗小儿肌性斜颈25例。《按摩与导引》2005.3.第21卷（3）期。
[7] 金德方，曹仁发.中医推拿临床手册.北京：人民卫生出版社，1996.361