理筋通络法配合热敷治疗颈型颈椎病50例

 [摘要] 目的:观察用理筋通络类手法为主配合中药热敷治疗颈型颈椎病的疗效。方法:采取推拿手法中的拿揉颈肩松解法，按揉三线解痉法，点穴止痛法，理顺肌筋通络法及卧位拔身旋转等手法为主配合中药热敷治疗颈型颈椎病患者50例，治疗前后予以临床症状对比。结果:治疗后患者临床症状绝大部分有明显改善,与治疗前比较有显著差异。结论:恰当的运用理筋通络法配合中药热敷治疗颈型颈椎病能取得令人满意的疗效。

[关键词]理筋 通络 热敷 颈型 颈椎病
颈型颈椎病又称韧带关节囊型颈椎病、局部型颈椎病, 是指颈椎劳损、退变引起的以颈部症状为主,伴有枕、偏头或肩、上背部不适的一组临床综合征[1]。近年来,随着社会的发展,人类工作方式的改变,该病的患病率逐年升高,而且日趋年轻化。本病多由于寒冷刺激,姿势不良,外伤等因素导致颈椎动、静力平衡失调而引起,是各类型颈椎病发病的早期,临床上最为常见。此时也是治疗的最有利时机,对颈椎病的防治具有重大意义。非手术疗法治疗本病具有疗效好,见效快,创伤性小,患者易于接受等特点。笔者自2007年9月份以来应用理筋通络类推拿手法，并适当配合中药热敷治疗本病取得满意疗效，现总结如下：
一、临床资料
（一） 一般资料
50病例中，男性23例，女性27例；年龄30岁以下6例，30-40岁24例，40-50岁15例，50岁以上5例，最大年龄68岁，最小年龄16岁，平均年龄36.5岁；病程：1-3个月3例,3-6个月7例,6-12个月12例,1-2年18例，2年以上10例,病程最短12天,最长10年,平均为8个月上；颈型19例,下颈型31例。
（二） 诊断标准
参照国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》[2] 和《第二届颈椎病专题座谈会纪要》[3] 颈椎病诊断标准制定,明确诊断颈型颈椎病：
1、有慢性劳损或外伤史,或有颈椎先天性畸形。
2、长期低头工作、学习者,或习惯于长期看电视、录像者。
3、主诉：头颈肩疼痛等异常感觉。
4、体症：颈活动受限,颈肌僵硬,有相应压痛点并可摸到条索状硬结。
5、X 光片上显示颈椎曲度改变或椎间关节骨质增生等表现。
6 、除外颈部其它疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱，及其它非颈椎退行性变所致的肩颈部疼痛。
（三） 临床表现及分型
1、临床表现
本病以青壮年为多，个别也可在45岁以后才首次发病。常呈慢性发病,多因劳累,受寒而诱发。病人以颈部酸、痛、胀及不适感为主,病人常诉说头颈不知放在何种位置为好。约半数病人颈部活动受限或被迫处于某种体位。个别病人上肢也可有短暂的感觉异常。多数人躺下后症状减轻,站位或坐位加重。做向上牵颈试验,颈部症状立即减轻或消失。在软组织病变相应部位上有明显的压痛点可寻及,压痛点多说明病变范围广,压痛点少,说明病变局限,压痛点有一定规律,多在横突,椎板和棘突间等处。
2、临床分型
分型以病变的部位和治疗时针对的重点可分为：
（1) 上颈型：以上颈段颈椎尤其是寰枕、寰枢椎受累为主。临床表现为颈枕部酸痛不适，可伴有枕后及耳上放射痛，个别患者可有轻微头部晕胀感、工作效率低、记忆力下降等症状。寰枕、寰枢间隙及小关节部有明显压痛。
（2) 下颈型：以中下颈段受累为主，颈肩部疼痛不适为主要症状。部分患者可出现肩胛间区沉重酸困不适，个别病例偶伴上肢一过性麻木。颈肌紧张僵硬，以斜方肌颈肩结合部为甚。受累椎间小关节及肩胛内上角常有明显压痛。颈部活动可部分受限。
二、治疗方法
（一） 基本手法
1、患者俯卧位
第一步 拿揉颈肩松解法：患者俯卧位，术者站立于其旁,用双手拿揉颈部、两肩部肌肉,以放松颈肩部肌肉为目的，以患者舒适为佳,在拿揉过程中要注意感受肌肉的张力情况。
第二步 按揉三线温经法：第一条线是上起风府穴下至大椎穴的颈部督脉；第二条线是颈椎两侧的膀胱经第一侧线；第三条线是上起乳突下至缺盆,也就是胸锁乳突肌的后缘以拇指指腹从上至下按揉上述三线,要细心体会指下感觉,特别在椎旁的结节处或压痛点应重点操作，以患者有温热感为佳。
第三步 弹拨肩背解痉法：术者用拇指在斜方肌上,从颈根穴至巨谷穴一线,垂直肌肉方向进行弹拨，再在肩胛间区用同样手法进行操作，以患者能够忍受为度，注意寻找条锁和结节点进行重点操作。
第四步 点穴止痛法：此步操作应分清上颈型或下颈型。上颈型以风池、天柱和上颈段类华佗夹脊穴为主，下颈型以下颈段及上胸段夹脊穴、天宗穴、肩井穴为主，一般用双拇指指尖在患者脊柱两侧对称性的进行点按，可根据患者反应选择每穴点按的持续时间和次数,力度由轻到重，以患者能耐受为度。
第五步 梳理肌筋通络法：在前几部操作的基础上，在颈、肩及上背部软组织确定几处病变重点,用拇指施以沉稳有力的理法，理动的幅度要小，移动的速度要慢，使患者有较强的酸胀感。
2、患者仰卧位
第六步 拔伸旋转牵伸法：根据病变所在颈椎节段，患者颈部后仰或前屈适当角度。术者坐于患者头前，一手托住患者下颌，另一手托住患者枕部，两手同时用力向上提拉患者头部2-3次后，在提拉头部的同时向左旋转30度2-3次，再向右旋转30度2-3次，以拉开椎间隙和牵伸病变的软组织。
第七步 顶推椎体复位法：找到病变椎体后，用双拇指分别放于病变棘突两侧，用力向前顶推椎体2-3次， 每次持续10秒左右，以恢复颈椎的生理区度。
3.患者坐位
第八步 定位侧扳复位法：以棘突向右侧偏歪为例，医师用右手拇指顶住向右偏歪的棘突，左手扶于头部左侧，嘱患者颈部前屈到一定角，指下有感觉时，左手向右侧推扳，此时多可听到响声，检查其是否复位。
第九步 快速搓擦捏拿法：术者在患者颈、肩部进行搓擦手法，以透热为度，快速放松颈肩部肌肉，而后捏拿肩井穴，以通行一身之气血，结束全部手法。
4、操作时间及疗程:
每次操作30分钟，每日一次,10次为一个疗程,一个疗程后可休息2-3天，再进行下一疗程,状况好者,可改为每两天一次。
5、注意事项：
（1） 手法治疗颈椎病应明确诊断，排除结核、肿瘤及颈椎骨折等疾病，根据患者病情选择操作时的重点，根据患者体质状况选择适当强度的手法，细心体会指下效应。
（2） 第六、七、八部操作应根据具体情况选择使用，无需每步都操作，做颈椎的拔伸旋转、拇指顶推及扳动时,切忌强力、暴力,以免发生新的损伤。
（3） 治疗期间，交会患者根据自身情况，选择合适的枕头、床铺和座椅，让患者尽量减少活动，不要长时间保持一个姿势工作注意休息，可提高疗效。
（4） 个别人出现症状加重，应坚持治疗，3-5天后显效。
（5） 治愈后根据患者的具体情况，指导患者进行正确锻炼，防止复发，一般2-3个月后椎体稳定，彻底康复。
(二) 中药热敷
1、药物组成：葛根20 g，桂枝15 g，白芍15 g，透骨草15 g，伸筋草15 g， 木瓜10 g，红花10 g，乳香10g，白芷10 g，川椒10 g，生姜 5片。寒湿甚者加羌活、荆芥各10 g；痛甚者加细辛、姜黄各5 g；瘀血甚者加川芎、桃仁各10 g；病久者加威灵仙、骨碎补各10 g。
2、用法：用纱布缝制成一个约20cm大小的药袋，将药装入后，封好袋口放于锅中，加适量水及陈醋约200mL，共煎30 分钟。患者取坐位或俯卧位，将药袋取出挤尽药液，待温度适中(以患者能耐受为度)，趁热敷于颈肩部。待温度低后可再放入药液中加热。热敷在手法操作后进行，每次30分钟，10次为一疗程。
3、注意事项
（！） 新伤或皮肤过敏、皮肤炎症者慎用。
（2） 掌握好药袋温度，在热敷前应先试一下，特别是老年人。
（3） 热敷后，不宜马上进行手法治疗。
（4） 应教会患者使用方法，让其在家也能自行操作。
（5） 每个药袋可反复使用数天，每次热敷后，不应把药液及药袋丢弃，以备下次使用。
三、疗效观察
（一） 疗效标准参照《中医病症诊断疗效标准》制定
治愈：临床症状消失，压痛消失，X 线颈椎生理曲度有所恢复，椎体错位纠正。
有效：临床症状减轻，压痛减轻，生理曲度改变不明显，椎体错位部分纠正。
无效：临床症状未见好转，压痛仍然存在，X线颈椎生理曲度及椎体错位与治疗前无变化。
(二) 治疗结果
本组病例多数患者经过1-2个疗程，少数患者经过4个疗程的治疗后观察疗效：治愈38例，治愈率为76%，有效10例，占20%；无效2例，占4%，总有效率96%。
四、典型病例
薛某，女性，36 岁，教师。2007年10月8日初诊，该患者主诉颈部酸痛，右肩沉重1.5年。每遇工作劳累则病情加重，经常出现落枕症状，每隔几周则颈痛发作一次。曾用针灸、拔罐、牵引及中西药物治疗，能缓解一时，不久复发。查体：心肺功能正常，右侧颈部肌肉略显紧张，前屈后仰受限，左右转头时有弹响及韧带摩擦音，颈椎4、5棘突压痛，第五颈椎棘突右旁开1.5cm 压痛,重按有条索状物，用力向前推棘突则弹响消失，右侧颈根和肩胛骨内上角也有压痛，轻按就能触及条索状物。压顶试验和臂丛神经牵拉实验阴性。X 线片：侧位项韧带钙化，生理曲度变直，正位第4、5颈椎略向后突。本病例采用上述手法治疗了二个疗程：前一个疗程每日一次，共10次。10天患者所有症状消失，后一个疗程进行巩固治疗，隔日一次，共10次20天，热敷是在每次手法治疗后，让其在家自行操作，两疗程后，即告痊愈，随访至今无复发。
五、讨论
（一） 对颈型颈椎病病因、病机的认识
1、现代医学认识：颈椎承载着头颅且活动度大，在力学上易形成不稳定结构。在生理情况下，它们借助颈椎坚强的韧带、关节囊和肌肉等软组织维持其平衡状态和正常功能。若由于各种内、外源性因素损伤了上述组织，就可能产生本病。
（1） 由于长期低头工作，生活习惯或颈部负荷过重等，使颈部肌肉长时间处于紧张状态，造成颈部肌肉劳损，颈椎失稳，关节功能紊乱，骨质增生，颈椎曲度改变而产生无菌性炎症，此过程一般以动态失衡为先，静力失衡为主[7]。
（2） 急性外伤导致了软组织受损，破坏了颈椎的动、静力平衡状态。
（3） 机体受到寒冷刺激，使局部血液循环障碍，代谢产物堆积。
（4） 慢性咽喉炎，炎症可沿淋巴扩散至颈部关节囊和韧带。
（5） 某些因素如偏瘫可引起颈椎生理平衡失调。此外，年龄、体质和内分泌功能也是导致此病的内原性因素[8]。
2、祖国传统医学认识：项背乃太阳经脉循行所过之处。太阳经脉通利，则气血流畅，筋肉得其濡养，则项背活动自如。一旦各种邪气阻滞了太阳经脉，太阳经输不利，甚至脉络痹阻不通，则诱发本病。故本病可分为两个阶段，第一阶段为太阳经输不利期，是由于先天不足,体质虚弱,卫外不固,加之颈部多动多劳,若劳之过度,使筋肉受累,风寒湿邪内侵于颈、肩、臂部的肌肉、筋骨,致使气血不合，营卫宣通不利，此期邪气在表，属太阳表征；第二阶段为痹证期，若邪气入里留恋不去，或壅滞于经,或瘀塞于络,气血凝滞,脉络闭阻不通,发为痹症。“痹在于骨则重，在于经则曲而不伸”、“其留恋筋骨间者疼久”，由此可知，本病以邪实为主要表现，邪塞经络不通则痛为其主要病机。
（二) 对治疗机理的分析
基于以上的认识，治疗本病的关键在于解除颈部软组织的“疼痛—痉挛—疼痛[9]”的恶性循环，恢复变性的软组织，重建颈椎的力学平衡状态，也就是祖国传统医学所认识到的，解痉止痛、温经通络、理筋整复。笔者在老师指导下结合临床报道，总结出这套治疗方法并在临床给予检验，现就其机理讨论如下：
1、手法：第一步，本步手法有松肌解痉的功效。推拿治疗一般以放松手法开始，以使患者能适应稍后的治疗，加之此型颈椎病的患者颈肩部肌肉痉挛紧张，故局部更需要得到充分的放松来，为下一步治疗提供条件。第二、三步操作是在颈椎最容易出问题的部位施以相对较强的刺激，以进一步解除软组织的痉挛，使肌张力达到平衡，从而降低血液循环阻力，增强血供，促进局部新陈代谢，减少致痛和代谢产物在局部的沉积。祖国医学也认为，按揉弹拨类手法具有温经散寒、消肿止痛的作用。《素问·举痛论》亦云：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”[10]第四步手法按压华佗夹脊穴上的压痛点，和敏感的风池、天柱、天宗、肩井等穴可调整神经感受器，调节神经功能，通过抑制相关神经核团的痛放电，以激活脑的下行抑制系统，激活内源性镇痛系统，调节镇痛物质的分泌，提高血液中吗啡样物质的含量，通过提高痛阈可达到止痛的效果。祖国医学也很早就认识到这些穴位的作用，如《甲乙经》有“肩重肘臂痛，不可举，天宗主之的记载”。第五步操作很重要,是在前几步的基础上,判断出软组织损伤的关键部位,也就是中医所认为的“筋结”之处，给以强刺激手法，以松解软组织粘连，软化结节，消除软组织的无菌性炎症，使关节周围组织恢复正常的张力和柔韧性，也就是祖国传统医学的活血散瘀、疏筋通络。第六、七、八步，颈椎的拔伸，旋转，顶推及扳法可使软组织充分拉长，进一步解除颈部肌肉的痉挛，松解粘连增大颈椎活动范围，纠正颈椎小关节紊乱，改善颈椎的生理曲度，恢复其正常的解剖位置，使骨入其位，筋入其槽，关节通利。第九步是结束手法，在此放松肌肉，以缓解前几步操作可能造成的紧张和不适，做到“法之所出，使患者不知其苦”。
2、中药热敷：葛根、桂枝、白芍为主,，解肌止痛，调和营卫，温经通络；透骨草、伸筋草、木瓜舒筋活络；红花、乳香活血化瘀;白芷、川椒、生姜辛温透达,加强诸药的功效;陈醋为引，有软坚散结、缓解肌肉痉挛之功效，再加之热敷的热效应可使局部毛细血管扩张, 加速血液循环，增加局部血流灌注，改善微循环、促进新陈代谢，增加细胞通透性，促进代谢产物和炎性分泌物的吸收使药物的有效成份渗透到组织内而增强药物作用。而且温热本就有降低肌肉的张力， 起到缓解痉挛和疼痛的作用。因此应用本方热敷能起到疏筋通络，解肌止痛之效，在手法治疗后应用，可加强手法疗效。
综上所述，理筋通络手法以理顺软组织为主，重在一个“通”字，做到松则通，顺则通，动则通，以中药热敷相配合，充分发挥中药的特殊功效和热敷的温热效应，以舒筋通络，解肌止痛二者相配合，达到通而不痛的目的。
六、结语
颈型颈椎病虽对患者不构成生命威胁，但其反复发作，缠绵难愈，严重影响了患者的生活质量和工作效率，若本病不给以及时有效的治疗，将很有可能发展成其它类型的颈椎病，更加难以康复，给患者带来极大痛苦。本人针对颈型颈椎病所设计的治疗方法,是以推拿手法为主，中药热敷为辅，医患合作，筋骨并重，充分发挥了中医外治法的优势。其操作方便，成本低，疗效显著，痛苦小，复发率低，值得在临床推广。致 谢
在本文的撰写过程中，我的指导教师张志勇老师给予了我莫大的帮助，针对文章中的一些不足之处给予了指正，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨。特此表示我最衷心的感谢。同时，对在这五年的大学生活中给予我谆谆教导的所有老师们致以最崇高的敬意。
参考文献
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[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京;南京大学出版社,1994.186
[3] 孙宇,陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志,1993.31(8).472-477
[3] 刘志坤,眭承志,肖红.理脊通脉手法治疗颈型颈椎痛临床疗效观察.中国中医骨伤科杂志,2005.13(30).44
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[10] 王庆福.黄帝内经素问.北京;中医古籍出版社,2003.118