颈部三法调节交感神经治疗椎动脉型颈椎病50例

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［摘要］椎动脉型颈椎病已成为现代中老年人的常见病多发病，且年轻化趋势越来越明显。笔者通过临床实践和资料搜集，从颈部交感神经受激惹为主引起本病的角度出发，应用推拿三法对椎动脉型颈椎病患者进行治疗，临床总有效率可达到94%以上。现对50例椎动脉型颈椎病患者的治疗进行总结分析。

［关键词］椎动脉型颈椎病交感神经推拿手法

椎动脉型颈椎病指的是由于颈椎的病变引起椎动脉血流障碍而导致脑供血不全，临床上出现以眩晕等为主要症状的一系列症候群^[1]，也称椎-基底动脉缺血综合征。本病多发生于中老年患者，长期低头工作者发病率更高，随着人们的工作压力增大和生活节奏加快，本病也有年轻化趋势，且越来越影响我们的正常工作、生活和学习。自2007年9月至2008年4月，笔者在老师的指导下进行大量临床实践和资料搜集，从颈部交感神经受激惹为主引起椎动脉型颈椎病的角度，运用推拿中的揉法为主治疗本病50例，疗效优良，现报道如下：

1临床资料

1.1 一般资料：

本组患者50例，男性19例，女性31例；年龄最小24岁，最大65岁；平均年龄45岁，病程最短3个月，最长8年。

1.2 临床表现：

眩晕，恶心，甚至猝倒，眩晕与颈椎活动有明显关系。部分患者伴有耳鸣，视物模糊，眼胀痛，胸闷及心慌等症状。查体有颈部活动受限，颈部肌肉紧张，棘突和横突旁有不同程度的条索状硬结及压痛点。旋颈试验阳性，x光检查显示：有不同程度的退行性变，颈椎生理曲度改变；椎间隙变窄，钩椎关节骨质增生等。CT检查显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。

2诊断标准：

依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》^[2]和《第二届颈椎病专题座谈会纪要》^[3]颈椎病〔椎动脉型〕诊断标准明确诊断。

(1) 曾有猝倒发作，并伴有眩晕，头痛；

(2) 旋颈试验阳性；

(3) 多伴有交感神经症状，耳鸣，耳聋，视物不清；

(4) X线片显示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生；

(5) CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄；

(6) 椎动脉造影见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻；

(7) 颅脑多普勒超声检查显示：椎-基底动脉供血不足。

3治疗方法和注意事项：

3.1 操作方法

3.1.1 放松：患者俯卧位，胸下垫一枕头，双手交叉放于额下，这样可使颈部充分暴露。医者用双手掌根部自患者颈上部向肩背部做推法，然后在肩背部做擦揉法。时间3-5分钟。

3.1.2 治疗：

3.1.2.1 拨揉解痉法：在颈部两侧及上背部分为两条线进行操作，第一条线，颈部和上背部华佗夹脊穴的连线，脊突旁开0.5寸；第二条线，自风池经颈跟点至肩胛骨内上角的连线，医者用拇指指腹在上述线路自上而下施以拨揉法，缓慢推进，如有明显压痛点或条索状硬结，可适当使用点按法和理筋法。每条线操作3-5遍，两侧交替进行。 3.1.2.2 按揉抑制法：患者仰卧位。医者用小鱼际沿患者胸锁乳突肌及后缘横突部位，自上而下做推法、揉法，各3-5遍，随后换拇指轻度按揉上述部位5分钟，并分别按压颈部上、中、下交感神经节个半分钟，以有酸胀感为宜。{注：颈上神经节最大，成梭形，位于第2-3颈椎横突前方；颈中神经节最小或不明显，位于第6颈椎横突前方；颈下神经节又称星状神经节位于第7颈椎横突平面，在椎动脉起始部的后方}^{4}。

3.1.2.3 牵引复位法：患者仰卧，医者用双手分别拖住患者下颌和后枕部，然后以身体的力量带动手臂间歇性牵引3-4次后，保持牵引状态半分钟。反复施术两遍。

3.1.3 结束：医者用多指拿揉颈部两侧肌肉2分钟。嘱患者平躺休息3至5分钟后缓慢起床。操作即告结束。

3.2 疗程

以上手法每次操作20-25分钟，每日一次，10次为一个疗程。

3.3 注意事项

以上手法都应遵循以揉和柔为主的原则，力量均匀渗透，切忌使用大力或暴力，以免不良刺激给患者带来痛苦，影响疗效，尤其是在牵引和按压交感神经节时，手法一定要平稳有序。

4疗效观察

4.1 疗效标准：

参照1995年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中的椎动脉型颈椎病疗效标准^[5]。

治愈：眩晕等症状消失，恢复正常工作和生活，随访半年无复发；

显效：眩晕等症状消失，基本恢复正常工作和生活，偶因疲劳头部有不适感，休息后又恢复正常，

好转：眩晕等症状明显减轻，不影响工作和生活，随访期间，偶有加重，治疗后减轻；

无效：眩晕等症状无改善或稍有减轻，随访期间，眩晕等症状时有发生，明显影响工作和生活。

4.2 治疗结果

本组病例患者经过2-3个疗程的治疗后观察疗效，痊愈13例，占26%；显效25例，占50%；好转9例，占18%；无效3例，占6%。总有效率94%， 5典型病例

张某，女，46岁，2007年9月29日就诊。

主诉：眩晕头痛3年多，加重一周来诊。症状可见：转头时较甚，同时伴有颈肩僵硬酸困。胸闷心慌，恶心欲吐，劳累和受凉后加重。适当休息后，症状能缓解或减轻，但反复。急性发作时，痛苦不堪，不能正常工作和生活。查体：一侧颈肩部肌肉群紧张发硬，C4-7 椎旁压痛明显，且有颈下项韧带变租，多处有条锁硬结，旋颈试验阳性；椎动脉扭曲试验双侧阳性。x线显示，C4-7 椎有增生，生理曲度变直。CT检查显示左右横突孔大小不对称，左侧相对狭窄。

诊断：为椎动脉型颈椎病。

治疗：用本套手法治疗该病3次，自觉症状减轻，8次明显好转，14次后诸症完全消失。继续每周3次，巩固治疗6次，随访至今无复发。

6讨论

6.1 解剖生理

　　椎动脉左右各一，起始于锁骨下动脉，在进入颈椎横突孔之前，椎动脉行于前斜角肌和颈长肌之间，然后穿经第6至第1颈椎的横突孔上行，其位置在颈神经前支的前面，从寰椎横突孔穿出后，椎动脉绕过寰椎侧块，经枕骨大孔入颅后。双侧椎动脉汇合成基底动脉，椎-基底动脉系统主要供应脑干、小脑、颞叶下面和枕叶内侧面皮质的血液^[6]。位于脑干的前庭系统对缺血非常敏感，因此椎-基底动脉系统供血不足时，眩晕常常是首发的甚至是唯一的症状。

伴随椎动脉的神经主要来自颈交感神经干的灰交通支，即与脊神经在椎间孔处互相交通并形成致密的神经丛覆盖在椎动脉表面。灰交通支在椎动脉内后方，靠近锥体的钩状突。当钩椎关节增生时，可刺激或压迫这些神经，同时灰交通支伴窦返神经绕椎动脉前方入椎管，分支到椎管内，在椎体后缘形成椎管内丛。钩椎关节增生亦可刺激这些神经丛而产生影响作用。来自颈下神经节的交感神经，绕椎动脉入横突孔，颈上、中神经节亦有分支绕椎动脉成环。交感神经受激惹后兴奋性提高，对椎动脉产生缩血管作用，因而可能出现椎动脉痉挛，使追动脉供血不足。颈椎增生，失稳对交感神经的激惹可影响交感神经系统而引起更广泛的交感神经症状^[7]。

6.2 病因病机：

6.2.1现代医学认为本病是由于各种原因引起椎动脉血管痉挛，导致椎-基底动脉供血不足，从而出现眩晕等临床症状，并对具体发病机制开展了多方研究，国内外医学界对此认识不一，暂无统一定论。但总的来说主要有机械性压迫使椎动脉扭曲痉挛和交感神经受激惹而产生的缩血管作用等。根据椎动脉和交感神经的生理解剖特点，笔者在专业老师和临床医生的指导下，进行了大量有关本病的临床实践和资料搜集整理后发现：在椎动脉型颈椎病的病因病机中，骨刺、骨赘和关节紊乱对椎动脉产生的机械性压迫起着非常重要的作用，但同时，交感神经因素在本病发病机制中的作用也不容忽视且越来越受到医学界的重视。资料显示，早在1955年就有外国专家强调，病理因素对椎动脉的刺激比对椎动脉的压迫更能够引起椎一基底动脉系统血流障碍^{8}。颈椎骨质增生形成的骨赘骨刺是椎动脉的最主要压迫因素，但是临床许多事实说明，椎动脉缺血症状与骨赘大小不平行，大的骨赘不一定产生明显症状。反而小骨赘甚至无骨赘却可产生严重的病症；对于一些椎动脉走行异常、存在血管扭曲的病人，经椎动脉周围交感神经剥离或阻滞术后，血管扭曲及骨赘虽无改变，但术后症状减轻或消失，这提示颈部交感神经因素在引发椎一基底动脉系统血流障碍方面发挥着重要作用，颈椎退变形成的骨质增生除可直接刺激椎动脉和交感神经外还能使周围的肌肉和软组织发生无菌性炎症，由此产生的水肿和结节又进一步加大了对血管和神经的刺激，从而加重病情。另一方面，由于颈部长时期保持不良姿势或者劳累过度等急慢性损伤，椎间盘萎缩变性导致椎间关节失稳，引起周围的关节囊及韧带松弛而肥厚、钙化；颈轴生理曲度、椎间隙、椎间孔等变化，可破坏颈椎的稳定性，并使椎体内外平衡失调，出现颈肌痉挛，缺氧，代谢物增多，产生无菌性炎症等。这些病因和病理产物均可不同程度的刺激颈部交感神经，使其兴奋性提高而产生缩血管作用，最终导致追基底动脉供血不足，激发本病。因此笔者认为，交感神经刺激似乎更能解释椎动脉型颈椎病的发病机理：颈椎蜕变增生或关节失稳是始动因素，椎动脉周围的神经丛受压引起椎动脉扭曲痉挛是椎动脉型颈椎病发病的关键。

6.2.2 传统医学认为本病以肝肾不足、筋骨失养为本虚，风寒湿阻，经脉不通为标实，脑为髓之海”，《灵枢、海论》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”^[9]。故中医以活血化瘀、舒筋通络、解痉止痛为治疗原则。只要筋脉通畅，脑有所养，则朱正可除。

6.3 体会

根据以上本病有关生理解剖特点和病因病机分析，笔者认为治疗方法应从如何减轻或消除各种病理产物和其他致病因素对颈部交感神经的不良刺激作用角度出发，使其兴奋性降低，受激惹状态的已平复，引起本病的主要原因及交感神经受激惹后产生的缩血管作用也可得到充分缓解，直至完全恢复正常状态。同时恢复椎-基底动脉对头部的血液供应，从而达到治疗目的。

笔者以揉、按、拨、推、擦和牵引等手法为主治疗本病，疗效显著。本套手法始终贯穿一个揉字，它有两种含义：一是操作过程多采用以揉为主的复合手法，目的是舒筋通络，活血化瘀，及解除颈部肌肉紧张痉挛，松解组织粘连，加强局部血液循环，改善血液供应，消除炎症水肿等，同时减轻周围组织对椎动脉和交感神经的不良刺激作用；二是要求手法操作时要轻柔、和缓、均匀，持久，因为这样的手法既能让患者易于接受，放松心情，提高疗效，同时据现代医学对推拿手法作用的研究表明，长时间的轻柔刺激对交感神经中枢还具有抑制作用^{10}。本套手法以推、擦揉颈项肩背部开始，目的是放松局部肌肉和患者心情，以便后面的操作顺利进行。接着以揉法、拨法相互结合，作用于颈部两侧韧带和肌群，随后患者更换体位，由俯卧变为仰卧。医者用双手鱼际轻度推揉或按揉患者胸锁乳突肌及其后缘横突部位并按压颈部交感神经节，最好两侧交替进行，以免压迫颈动脉而影响脑部血供。目的是进一步改善椎动脉周围肌肉和神经的紧张状态，抑制交感神经，减轻其受激惹而造成的兴奋缩血管作用，这一步是治疗关键，要求时间稍长。达到舒筋活血，气机舒畅之功后，进行手法牵引，因为牵引可以增宽椎间隙，解除神经、血管和脊髓所受的压迫刺激，使扭曲的椎动脉得以伸张，改善血液循环，恢复脑的血液供应，并可解除肌痉挛，牵开被嵌顿的小关节囊，调整小关节错位和椎体滑脱等。由于卧位牵引可使颈部肌肉充分放松，因此避免诱发眩晕。最后在颈部两侧肌群施以拿揉法两分钟，以患者舒适为度。至此手法操作即告结束。笔者用本法实践以来收效显著，同时得到患者的普遍好评。其突出特点有二：一是明确认识病因和发病机制，对症对因进行治疗，及舒筋活血，改善局部血液循环，缓解肌肉紧张痉挛为治其标，消除病理产物对交感神经的不良刺激影响，抑制其兴奋性为治其本，双管齐下，从而达到标本兼治的目的。二是手法操作简单，力度轻柔，既利于医者掌握，也易于患者接受。故本法值得推广。

7结语

椎动脉型颈椎病已成为现代中老年人的常见病多发病，且有年轻化趋势，因此寻求一种安全有效，易于患者接受的治疗方法迫在眉睫。笔者认为本法基本符合这一要求。但由于笔者资料有限，经验尚浅，不足之处难以避免。还需要更多患者和更长时间的临床疗效观察来进行验证，并据此对本法加以改进，希望以后能给更多椎动脉型颈椎病的患者带来福

致谢

首先要衷心感谢邢凯老师，本篇论文是在她不厌其烦的无数次审阅，不辞辛苦的帮助下完成的，在此表示感谢！

然后感谢在这五年里教过我的所有老师。桑林、宋宇老师教会我各种推拿手法，汪伟、李春艳、罗宏、王亮华、艾民、朱立达、孙小峰等各位老师传授给我各个方面的医学知识，为我今后的医学工作奠定了基础。

在今后的工作中我立志尽己所能为病人解除病痛并不断努力进取，为各老师和母校争光。

参考文献

[1] 李采宁.椎动脉型颈椎病的病因病机与治疗进展.中医正骨 2OO8,20（2）:66～68

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.186

[3] 孙宇，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要.中华外科杂志，1993，31（8）： [5]

[4] 彭裕文.局部解剖学.人民卫生出版社.北京: 2004,6,43

[5] 包来发.百家推拿经验集.上海：上海科学技术出版社，1997,91

[6] 夏玉军,于腾波.刺激颈部交感神经节对椎动脉血流影响的实验研究.中国临床解剖学杂志.2002,20(5):380～381

[7] 周秉文.颈肩痛.北京:人民卫生出版社.2005,242