温针结合局部手法治疗增生性膝关节炎50例

 【摘要】 目的：报道温针联合局部手法治疗增生性膝关节炎的疗效。方法：运用温针疗法联合膝部推拿手法，一般1-3个疗程便能奏效。结果：本组50例，临床治愈31例(62％)；好转15例(30％)；无效4例(8％)，总有效率92％。结论：基于本疗法的满意疗效及具有安全，无毒副作用，不易复发的特点，可作为临床治疗增生性膝关节炎的首选。

【关键词】 温针灸、手法治疗、增生性膝关节炎
增生性膝关节炎又称膝关节骨性关节炎、肥大性膝关节炎、老年性膝关节炎，是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的病变。以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现。临床上以中老年发病最常见，女性多于男性。我在实习期间，运用温针疗法结合局部手法对该病进行治疗，取得了满意的疗效，结果报告如下。
1临床资料
病例来源：50例均为门诊患者，其中男18例，女32例；年龄44～74岁；其中右侧发病18例，左侧发病13例，双侧发病19例；病程最短一个月，最长13年。全部病例都有膝关节疼痛，常为持续性钝痛，一般在运动后加重，休息后减轻。膝关节功能轻度或中度受限，行走不便，下蹲困难。有积液者，浮髌试验阳性。x线膝关节正侧位片示：关节间隙变窄，软骨下骨质边缘增生，或有骨刺形成。
2临床表现与诊断标准
2.1 临床表现
2.1.1 发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳累史。
2.1.2 膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，平地行走一般无疼痛，上下楼梯疼痛明显。
2.1.3 膝关节活动受限, 甚者跛行，偶可出现绞锁现象或膝关节积液。
2.1.4 膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩。
2.1.5 关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节肿胀，日久可见关节畸形。
2.1.6 X线摄片可见胫、股骨内外髁、髁间棘增生及髌韧带钙化。
2.1.7 实验室检查：血、尿常规均正常，血沉正常，抗“O”及类风湿因子阴性，关节液为非炎性[1]。
2.2 诊断标准
根据2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》[2]中治疗骨关节炎的中医证候诊断标准制定：
2.1.1 膝关节反复劳损或创伤史。
2.2.2 多发于中老年人, 症状多是逐步加重, 可因劳累、外伤而突然加重。
2.2.3 有典型膝关节疼痛症状, 伴有关节活动受限, 上下楼梯及半蹲位疼痛加重。
2.2.4 膝关节肿胀、压痛或叩击痛, 关节活动有弹响摩擦音, 关节挛缩或股四头肌萎缩。
2.2.5 x线显示：骨关节边缘增生, 关节腔隙变窄, 韧带钙化, 胫骨髁间棘变尖, 有时可见骨质疏松。
3治疗方法
3.1 温针治疗
3.1.1 取穴：
内、外膝眼，足三里、阳陵泉、鹤顶、阿是穴、血海。
3.1.2 操作：
患者取坐位，双膝屈曲成70~90°；或让患者平卧于床，双膝屈曲成70～90°；充分暴露患膝，定准穴位，用75％酒精常规消毒穴位，用0．30mm×40mm毫针刺入穴位，行提插捻转手法，得气后，在针柄上插一条长约2厘米的清艾条，[3]由下端点燃，燃尽即可出针。灸时用小硬纸片在局部穴位遮挡，以防灼伤。每日1次。上述治法10次为1个疗程。
3.2 局部手法治疗
3.2.1 治疗原则：疏通经络，行气活血。[4]
3.2.2 操作：
患者俯卧位
3.2.2.1 医者用双手沿下肢后侧自臀横纹至腓肠肌做多指拿揉法，重点施术于膝腘窝处，反复施术，时间3分钟左右。
3.2.2.2 医者站立于患者右侧，用右手拇指点揉委中、承山穴，每穴点按大约半分钟。
3.2.2.3 右手拇、食指相对揉捻半膜肌、半腱肌及股二头肌，反复施术，时间2分钟左右。
3.2.2.4 医者用右手手掌擦摩腘窝及腓肠肌处，反复施术，以潮红为宜。
患者仰卧位
3.2.2.5 在股四头肌及膝关节两侧．交替使用滚法和拿法以及分筋及理筋手法，时间大约2分钟。
3.2.2.6 医者用拇指点按阳陵泉、阴陵泉、足三里、悬钟等穴。每穴大约半分钟。
3.2.2.7 重点使用一指禅推法或按揉法作用于有压痛点的膝关节间隙，直到患者感觉到膝关节内有温热感。用手掌或大鱼际横擦关节间隙，以微热为度。时间大约5分钟。
3.2.2.8 双手拇指点按两侧膝眼，同时其余四指环抱小腿后侧，使膝关节做屈伸活动，时间大约2分钟。
3.2.3 疗程
每次治疗大约20分钟左右。每日1次，10次为1个疗程。同时嘱咐患者要劳逸结合，适当休息，坚持进行功能锻炼[5]。
4疗效观察
4.1 疗效标准
参见国家中医药管理局《中医病证诊断与疗效标准》[6]。
4.1.1 痊愈：膝关节疼痛肿胀消失，功能活动恢复正常，可正常行走1小时以上而不感到膝关节疼痛；
4.1.2 好转：膝关节疼痛肿胀基本消失减轻，功能活动基本恢复正常，生活能自理，可正常行走半小时以上，劳累后稍感膝部疼痛；
4.1.3 无效：治疗前后症状、体征无改善。
4.2 治疗结果
本组50例，经1～3个疗程治疗，平均2.1个疗程，并随访3个月以上，按上述标准评定，临床治愈31例(62％)；好转15例(30％)；
无效4例(8％)，总有效率92％。
5典型病例
患者，李某，女，68岁，退休工人。2007年9月20日就诊。
主诉：双膝关节疼痛2年余，尤以右侧症状明显。
病史：2年前，患者下楼不慎摔倒扭伤右侧膝关节，致使右膝关节肿胀疼痛。经西医封闭和止痛药治疗，症状逐渐消失。2个月前，无明显原因出现双侧膝关节疼痛，活动功能受限，以右侧为甚，平地行走无疼痛，上下楼梯则疼痛明显，经x片检查：双侧髁间棘变尖，关节间隙变窄。经西医治疗，症状未明显好转，特来我院进行治疗。
查体：素体肥胖，右侧膝关节有摩擦音，双侧膝关节屈曲受限，尤以右侧为慎，右侧膝关节内侧可触及明显压痛点。
诊断：双膝增生性膝关节炎
治疗：采用以上治疗方法，两个疗程后，膝关节疼痛消失，屈伸活动功能正常，属痊愈。随访6个月未见复发。
6讨论
6.1 病因病机
现代医学认为，增生性膝关节炎是由于构成膝关节诸骨，尤其是髌骨和胫骨上端关节面的骨质增生、变性、退化、退变、运动劳损或关节异常受力导致关节腔内滑膜产生无菌性炎症、渗出，出现关节疼痛肿胀积液等，使关节稳定性减退和功能障碍[7]。
祖国医学认为增生性膝关节炎属“痹证”范畴，《黄帝内经》云：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”中年以后，肝血肾精渐亏，气血不足，致使筋骨失养，而易发本病。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。痹在骨则重，在脉则血凝而不流，在筋则屈不伸，在肉则不仁，在皮则寒。” 强调了本病与气候和环境等因素有关。《诸病源候论》日：“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳血损耗髓，故伤筋骨。”说明筋骨病变与虚劳的关系密切。实际上可将病因分成内因(肝肾亏虚)、外因(感受风寒湿邪)和劳损。肾肝同源，肾主骨，肝主筋，肝肾虚损则发病。久行伤筋，久立伤骨，劳损日久，气血失和，筋骨失养，累及肝肾，使病情加重。
祖国医学依据整体观来阐述疾病局部演变过程，认为增生性膝关节炎的病机主要在以下几个方面：
6.1.1 肝肾不足。肾主骨，肝主筋，肝肾充盈，则筋骨强劲，关节滑利，运动灵活。中年以后，肝血、肾精、气血不足，或病久伤及肝肾，致使筋骨失养而发病。
6.1.2 气血瘀滞。外伤或劳损导致气血失和，经脉受阻，伤及筋骨，或疾病缠绵不断，久而入络，气滞血瘀而发病。
6.1.3 风寒湿侵袭。患者素体虚弱，腠理疏松，营卫不固，风寒湿邪乘虚内侵，直入肌肉关节，使经脉闭阻而发病。
6.2 治疗的作用机理
6.2.1 温针治疗
温针灸法是借艾灸火的热力给人体以温热性刺激，通过经络腧穴的作用，以达到治病、防病的一种方法，具有温通经络、行气活血、祛湿逐寒、消肿散结、回阳救逆及防病保健的作用。《医学入门》载“药之不及，针之不到，必须灸之”。《名医别录》载“艾叶苦，微温，无毒，主灸百病”。膝眼为经外奇穴，有通利关节之效；阳陵泉为八会穴之筋会，有疏经通络，强筋健骨之效；足三里为胃经合穴配血海健脾益气，养血活血；阴陵泉为脾经合穴，健脾除湿。温针灸内、外膝眼，阳陵泉、阿是穴具有温经通络，活血化瘀等作用；温针灸足三里、血海具有健脾益气，养血活血的作用；鹤顶穴是治疗膝关节痛的经验效穴。温针灸诸穴起到补益肝肾，强筋壮骨，祛寒除湿，活血祛瘀，疏经通络止痛的效果，从而达到通则不痛的作用。现代医学认为温针灸能利用艾绒燃烧时温热效能产生热量，通过针体将热能带入关节腔处，是一般热物理治疗方法难以达到的。艾条的作用机制更可能是温热效应、光的辐射效应、艾的药性以及艾燃烧产物和气味等多种因素的综合作用，临床观察发现，病人的症状明显缓解，但骨质增生情况并未见改变，说明本疗法只对关节周围软组织的炎症、水肿等有较好的治疗作用。
6.2.2 局部手法治疗
已有研究表明．肌肉放松时的血液流量比肌肉紧张时要提高10多倍[8]。故放松肌肉可大大改善血液循环。本治疗方法第一步和第五步的作用就是放松肌肉、缓解肌肉痉挛、减轻疼痛、改善血液循环、消除肿胀，同时按揉委中、承山、阳陵泉、阴陵泉、足三里、悬钟等穴。具有行气活血、健骨强筋的作用。同时实验表明．推拿可以增快血液循环，在膝关节关节间隙等部位推、按揉直到关节内有温热感以及横檫关节间隙．可以增加膝关节局部血液流量和加快局部血流速度．降低血浆粘度．是治疗的关键。最后。按揉膝眼，配合运动膝关节，以带动整个膝部的气血，使之流畅，瘀血碍散。病症自然消除。[9]当然．治疗之后的适当休息及功能锻炼，可以增强以及巩固疗效。
6.3 体会
本病的治疗以温经通络，行气活血止痛。取穴以局部取穴为主，针刺可疏通经络，调整筋骨的生理功能。艾灸可温经散寒，扶正祛
邪。针刺与艾灸相结合，针刺时艾灸的热力能透达穴位，有加强温经散寒、活血化瘀、消炎止痛之功。局部手法可促进局部组织的血液循环。使患肢血流量增加，改善微循环，同时能促进组织的新阵代谢，有利于关节腔积液的吸收。促进关节腔内组织的修复，改善关节腔内压力平衡，恢复膝关节的应力与张力平衡，解除肌肉、韧带痉挛，松解股四头肌及关节周围粘连、增加股四头肌肌力，并有良好的止痛效果，恢复髌骨的活动能力。从而使膝关节达到力学平衡，使膝关节症状与体征得到缓解，功能恢复。温针联合局部手法，相互促进。可迅速提高疗效。缩短疗程。起到事半功倍的效果。
7结语
温针联合局部手法治疗操作简便，治疗效果优良，无任何毒副作用，值得临床推广。但预防本病的发生和复发也十分重要，不可大意马虎，应注意以下几方面：膝关节肿痛明显，应让病人休息；注意膝部保暖，以防止风寒湿邪侵袭；要加强股四头肌主动锻炼，以增强股四头肌肌力；在日常生活中，要避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担；肥胖患者需减轻体重，以防止病情进一步加重。

致 谢

在我大学五年的学习当中，得到了我的老师李春艳、汪伟、宋宇、艾民、史勇、王亮华、杨磊、罗宏、李凭、孙晓峰、张智勇、朱立达、李冬梅、桑林、刘颖、刘春红等多位老师的帮助和教导。在本文的撰写过程中，得到了指导教师邢凯老师的大力支持与帮助，针对文章中的一些不妥之处给予了指正。在此，我特别向多年来给予我鼓励和教导的各位老师表示感谢！

参考文献

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[2] 郑莜庚.中药新药临床研究指导原则.北京：中国医药科技出版社2002.2: 349～23
[3]孙国杰. 针灸学. 上海：科技出版社，1997.1:72
[4]罗才贵. 推拿治疗学. 北京：人民卫生出版社，2003. 145
[5]中华中医药学会,中国中医科学院.中医杂志. 2007. .10(2):151
[6]国家中医药管理局,中医病证诊断与疗效标准[s], 南京大学出版社.1994.30
[7] 晁建国．中医联合疗法治疗增生性膝关节炎96例[J] ．针灸临床杂志.2005.21(11)：23～24
[8] 贺菊乔，何清湖．中西医结合外科学[M].第1版，北京：中国中医药出版社，2001：67～1675．
[9] 周沈贤. 手法治疗退行性膝关节病[J]，浙江创伤外科
2006.11(2).162.