理腰四步法结合水针治疗腰椎间盘突出症60例

 【摘要】本文主要论述了以理腰四步法为主治疗腰椎间盘突出症的治疗方法。本方法作用力大、渗透性强，可解除腰肌痉挛和局部组织粘连，加强组织深部的血液循环，促进水肿消退和致痛物质吸收，改善神经根缺血缺氧状态，从而达到消炎镇痛的目的，尤其对陈旧性粘连能起到一定的松解作用。并能改变髓核与受压神经根之间的位置关系，扩大椎间隙，解除一系列的刺激症状。在临床实践中证明本方法治疗效果满意。

 【关键词】理腰四步法  水针  腰椎间盘突出症  

腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维环破裂症”，是临床上较为常见的腰部疾患之一。腰椎间盘突出症多由于腰椎间盘变性或其他因素导致纤维环正常解剖结构变形,出现的三种病理损害,即腰椎间盘髓核膨出、腰椎间盘髓核突出或腰椎间盘髓核脱出。膨出、突出或脱出的髓核压迫硬脊膜或相应部位的神经根,使神经根及周围组织产生无菌性炎症,引起静脉丛充血导致神经根缺血性疼痛,疼痛又引起组织缺血和进一步释放致痛物质,产生疼痛的恶性循环^[1]。

运用本法治疗腰椎间盘突出症，渗透力佳、连贯性强，特别是对急性期腰部严重疼痛的患者有很好的疗效。是一种既简单、方便、安全、疗效确切，又易被患儿及其家长所接受的治疗方法。笔者自2007年8月以来，运用拿捏、捻揉、弹拨、滑推等捏筋手法，推拿治疗了60例腰椎间盘突出症，取得了很好的效果，现报道如下：

1临床资料

1.1 一般资料

本组60例中，男性37例，女性23例，年龄在21～57岁，平均年龄39岁，病程最长17年，最短一周，平均3.7年；发病部位L_4～5椎间隙27例，L₅～S₁ 椎间隙21例，L_3～4椎间隙5例，其中有2个或2个以上间隙突出者7例；腰痛伴单侧下肢放射痛者30例，伴双侧下肢放射痛者2例，伴单侧下肢麻木者9例，伴双侧下肢麻木者1例，单纯腰痛者6例，单纯下肢麻痛者15例；腰椎侧弯者26例，直腿抬高试验阳性者35例，有膝健反射改变者 7例，患下肢肌肉萎缩者 8例；全部病例均摄X线平片检查，28例进行CT检查确诊为腰椎间盘突出症。

1.2 诊断标准

根据中华人民共和国解放军总后勤部卫生部2002年6月《临床疾病诊断依据治愈好转标准》^[2]制定：

1.2.1 常有外伤或慢性腰痛史，多发于青壮年。

1.2.2 腰痛向一侧或两侧下肢放射至小腿或足背外侧，活动或腹压增加时加重，卧床则减轻，可有脊柱侧弯，腰部活动受限，压痛及叩击痛多在L_4～5  或L₅～S₁间棘突旁，并放散到患肢。直腿抬高试验阳性，有的患者抬健腿时引起患侧疼痛，多有小腿前外或后外、足背或足外侧感觉障碍，重症者可超过此范围。伸趾肌力减弱。S₁神经根受压者，膝反射减弱。

1.2.3 中央型腰椎间盘突出：两侧或一侧下肢放射痛，可有大、小便、性功能及鞍区感觉障碍。马尾受压严重者可有两下肢感觉丧失或瘫痪。

1.2.4 椎管狭窄症：多继发于腰椎间盘突出症及骨性关节炎等，多有间歇性跛行。蹲下卧床可缓解，L_4～5多见。

1.2.5 X线摄片检查：一般无特征性改变，可有脊柱侧弯，腰椎生理弯曲消失，有时椎间隙变窄或椎体骨质增生。

1.2.6 CT检查：是诊断腰椎间盘突出症和（或）腰椎管狭窄症的重要方法，可明确诊断及定位，有助于治疗方法的选择。

1.2.7 MRI检查：可显示髓核退变、突出、硬膜囊及神经根受压，并与椎管内肿瘤鉴别。

1.3 临床定位诊断^[3]

1.3.1 椎间盘侧方突出

1.3.1.1 腰部疼痛，单侧下肢有坐骨神经反射性麻胀痛；

1.3.1.2 腰部僵硬似板，向健侧倾斜；

1.3.1.3 患侧直腿抬高受限或消失，另一侧抬高时有牵拉性疼痛；

1.3.1.4 髌腱和跟腱反射减弱或消失。

1.3.2 椎间盘中央型突出

    1.3.2.1 腰腿剧痛坐卧不安；

    1.3.2.2 马尾神经受压致下肢及腰肌痉挛；

    1.3.2.3 L_3～4 、L_4～5最多见；

    1.3.2.4 腰骶部一侧疼痛、麻木、胀痛，有时双下肢疼痛麻木；

    1.3.2.5 腰神经长时间受压所分布的皮肤感觉、肌肉及膀胱功能障碍；

    1.3.2.6 马尾神经受压，会阴部皮肤和肌肉麻痹，大小便功能受限。

1.3.3 L_3～4椎间盘突出

    1.3.3.1 L_3～4 间有压痛；

    1.3.3.2 直腿抬高实验为阳性；

    1.3.3.3 大腿前部痛觉和感觉及肌功能异常改变；

    1.3.3.4 髌腱反射减弱或消失。

1.3.4 L_4～5 椎间盘突出

    1.3.4.1 腰部僵直并有测弯；

    1.3.4.2 L_4～5间有压痛；

    1.3.4.3 直腿抬高实验为阳性；

    1.3.4.4 小腿后外侧麻胀痛；

    1.3.4.5 膝腱和跟腱反射正常。

1.3.5 L₅～S₁椎间盘突出

    1.3.5.1 腰椎前突消失，活动时疼痛及功能受限；

    1.3.5.2 L₅～S₁有压痛或有棘突偏歪；

    1.3.5.3直腿抬高实验为阳性；

    1.3.5.4 小腿后侧疼痛，有时皮肤感觉出现异常改变；

1.3.5.5 跟腱反射减弱或消失。

1.4 鉴别诊断^[4]

1.4.1 急性腰扭伤：有明显外伤史，表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，可有下肢牵扯性疼痛，但疼痛不过膝，沿坐骨神经发布区无压痛，直腿抬高及加强试验为阴性。

1.4.2 坐骨神经炎：常有感受风寒湿病史。患肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，椎旁无压痛。患肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°以上。

1.4.3 腰臀部肌肉、筋膜炎：可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。

1.4.4 梨状肌综合征：沿梨状肌体表投影区有明显压痛，有时压痛可扩散到坐骨神经分布区，直腿抬高60°以下受限，大于60°则疼痛缓解，梨状肌紧张试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。

1.4.5 椎管狭窄症：可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重，卧床下蹲时症状减轻。X线摄片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时进行椎管内造影，或CT、MRI检查。

1.4.6 腰椎或骶髂关节结核：患者腰部惧怕震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。X线摄片显示腰椎间隙变窄，腰椎边缘模糊不清，有骨质破坏，也可发现腰椎小关节破坏。

1.4.7 脊髓肿瘤：属于慢性进行性疾病，疼痛剧烈，难以忍受，马鞍区麻痹。

1.4.8 腰椎骨折：有明显外伤史,局部疼痛明显，X线检查一般能确诊。

2病症治疗

2.1 治疗原则

2.1.1 传统中医治则

行气活血、疏通经络、解痉止痛、理筋整复

2.1.2 现代医学治则

改变突出物与神经根之间的位置关系，解除突出物对椎间韧带、神经根、马尾神经的刺激和压迫，恢复脊柱内外生物力学的平衡。

2.2手法治疗

2.2.1 操作部位

背部、腰骶部、臀部、腿部。

2.2.2 取穴

阿是穴、肾俞、大肠俞、志室、胞肓、秩边、环跳、承扶、殷门、委中、风市、悬钟、三阴交。

2.2.3 治疗手法

按揉法、理法、按压法、扳法。

2.2.4 操作方法

2.2.4.1按揉手法

患者取俯卧位，自然呼吸，尽量使背腰部肌肉放松，术者运用叠掌按揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧施术，手法从上到下，由轻到重，以患侧为重点。然后术者再沿脊柱由上到下按揉至腰骶部，反复数次，直到术者感到肌肉紧张痉挛的程度有所缓解时结束。

2.2.4.2 理筋按压法

患者俯卧位，医者站于患者病侧，用叠指沿督脉走行方向至上而下滑理棘突间隙。再用肘尖部沿膀胱经走行方向在腰骶部脊柱两侧滑理1～2遍，在滑理过程中重点按压阿是穴，以出现串痛感并向下肢放射为佳。同时按压肾俞、大肠俞、志室、胞肓、秩边。然后用肘尖部沿腿部后侧膀胱经走行至上而下滑理1～2遍，重点按压委中。按压委中时，医者一手握住患者踝部，将其小腿抬起，找到穴位后向抬起的小腿方向缓缓用力按压，约半分钟后缓缓放开，以患者有向小腿及足底放射的热感为佳。同时按压承扶、殷门、承筋、承山。

患者侧卧位，患侧在上，医者站于前面。一手扶患者肩关节，另一手肘关节屈曲紧贴竖脊肌外侧缘，由上至下滑理遍1～2遍，重点按压阿是穴。在臀部沿梨状肌走行滑理，重点按压环跳。再用肘尖部沿腿部外侧胆经走行至上而下滑理1～2遍，重点按压风市、悬钟。然后令患者翻身，用肘尖部沿腿部内侧足三阴经走行至上而下滑理1～2遍，重点按压三阴交。

2.2.4.3 牵腿压腰法

患者俯卧位，一助手坐于床尾按摩凳上背对患者，嘱患者身体向下，两小腿放于助手胸胁部两侧，助手腰部紧贴床尾边缘，并用胳膊夹住患者小腿中部置于腋下，嘱患者双手紧握床两侧，助手腰部顶住床尾，背部向前用力牵拉其下肢，使其腰椎间隙增大，医生用双手拇指叠指按压椎旁阿是穴，用力大小以患者能耐受为度，用力均匀而有节奏，嘱患者同时配合呼气，每次按压20～30次。

2.2.4.4 定位旋转扳法

以左侧为例，病人取左侧卧位卧于床边。左腿伸直，右腿落在床边下。医生站在病人的前方，左右肘部屈曲，左肘及前臂放在病人的右臀部向内下按，左手拇指顶推偏歪棘突，给偏歪的棘突一定的阻力，右肘及前臂放在病人的右上臂内侧前缘向后推。这样把腰部向相反方向旋转一定角度，有阻力时以震动的方式瞬间加大力量旋转10～20°。在腰椎关节部能感觉到拇指下位移并听到“咯噔”的声响。

2.3 水针治疗^[5]

取两侧肾俞穴、椎间盘突出节段上或下之阿是穴进行穴位注射。方法；患者俯卧、侧卧位均可。医者先用拇指在病变部探明疼痛敏感点，准确确定肾俞穴和阿是穴的位置。局部皮肤常规消毒，用一次性无菌注射器吸取混合药液（10%当归注射液2ml加维生素B₁₂注射液2ml），刺入2～5cm后轻微捻转提插，使局部得气产生酸胀感，或有向下肢放射触电感后，如回抽无血，即可缓慢注入药液（肾俞穴每穴每次注入1ml，阿是穴每次注入2ml），或施行硬膜外封闭：患者取侧卧位，患侧在下，尽量屈颈、弯腰、抱膝，术者用拇指按寻腰椎棘突间隙确定阿是穴，进行严格消毒，在无菌情况下在病变棘突间隙略靠患侧，以向上20～30°向外25～35°方向进针，穿过皮肤黄韧带、硬膜外间隙，直至椎体后方的后纵韧带前后，如回抽无血液、脊液，即可注入混合药液{曲安奈德1ml加1%的利多卡因和维生素B₁₂注射液2ml），在向外偏约5°进针，至相当于椎间孔附近处再注入药液。两次进针过程中如患者有向下肢放射触电感时，即可注入药液少许。穴位注射与封闭应配合使用，及第1天封闭，第2～5天穴位注射，第6天封闭，第7～10天穴位注射。每日一次，十次为一个疗程，休息3～5天后可进行第二个疗程。

2.4 治疗时间及疗程

在运用本方法实施时，每次29～30分钟，一天1次，5次为1个疗程。休息2～5天后进行下一个疗程，2～3个疗程后判定疗效。

3疗效观察

3.1 疗效评定标准　

参照《中医病证诊断及疗效标准》[6]评定：

治愈：脊柱活动功能恢复正常，腰腿痛完全消失，直腿抬高70°以上，能恢复正常工作；

好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善，直腿抬高50°左右，能做轻便工作；

显效: 腰腿痛部分减轻,直腿抬高在30°以上,不能坚持工作；

无效：症状、体征无改善。

3.2 治疗结果

本组60例患者中，治疗时间短者1个疗程，长者3个疗程，临床治愈45例，占总病例75％；好转10例，占总病例17.86％；无效5例，占总病例7.14％；总有效率92.86%。

4典型病例

王某，男，39岁，工人。因反复腰背疼痛一年，加重伴有下肢放射性疼痛10天，外院CT提示“L_4～5椎间盘偏右外侧突出”，经外院牵引治疗10天后，腰背部疼痛办右下肢放射性疼痛无明显减轻，该院建议施行手术治疗，患者拒绝后遂到我院住院治疗。查体：腰部略僵直，脊柱轻度右侧弯，L_4～5棘突右旁有压痛点并向右下肢放射，右腿直腿抬高小余30°右小腿外侧感觉减退，右膝腱反射消失，拇指背伸无力。诊断：L_4～5椎间盘突出症（右侧）。治疗：1 平卧硬板床休息；2 每日1次静脉滴注；3 运用本法对症止痛治疗。1周后，患者腰部疼痛伴右下肢放射性疼痛略有减轻，但仍不能下床行走，遂进行水针注射，治疗后平卧硬板床休息。2周后患者能下床行走，1个月后好转出院。三个月随访无复发。

5讨论

5.1 病因病机

5.1.1 急性腰椎间盘突出：该病发生突然，多因患者弯腰搬抬重物，高出跳下时滑倒，臀部着地，或暴力直接作用于腰椎侧方等。临床上腰椎间盘突出分为扭拉性突出、纵向挤压性突出和外力直接碰撞性突出。椎间盘突出的方位取决于外伤的性质和外力的方向。椎间韧带、纤维环以及椎体周围各组织损伤的程度也决定与外伤轻重。轻则突出方向的椎间韧带和纤维环及肌肉均有不同程度的撕拉破裂损伤，损伤的纤维松弛无力，部分组织失去原有的收缩固定功能，纤维和肌肉及韧带间的毛细血管破裂，渗出的血液填充了组织间隙和椎间孔及神经根周围，加之损伤后因疼痛，局部的纤维组织出现神经反射性痉挛压破周围的神经根支，导致腰痛麻木等神经压迫症状，如不及时采取有效的治疗措施解除椎间韧带、纤维环和肌肉的痉挛及淤血水肿，久之淤血水肿在局部组织间机化，致使椎间韧带、纤维环、突出的椎间盘和髓核，以及神经等组织相互粘连，因局部机化粘连不规则的组织增生肥厚使局部血液循环不良，非异性炎症的刺激和脊柱周围肌肉、韧带收拉不平衡，影响局部组织的修复和髓核的回纳，并加重椎间盘突出和神经周围的压迫症状。此外即使椎间盘突出回纳或没有突出，只因椎间盘周围的软组织损伤，上述因素的存在均可引起或造成腰椎间盘突出和腰腿神经压迫症状，纤维环破裂部位，髓核突出的方向分为：前方突出`椎体内突出、后方突出（侧后方突出和正后方突出）三种类型。前两种突出不会引起腰腿痛和神经压迫症状，后方突出可引起腰腿痛和神经压迫症状。

5.1.2  慢性腰椎间盘突出：急性腰肌损伤后期和职业性劳损的病人，当患者腰一侧肌肉损伤后，因疼痛肌肉出现强度痉挛，失去肌肉的收缩、舒张功能而使躯干或腰椎向一侧倾斜和侧弯，如对此治疗不及时或方法不当，腰部损伤的组织长期疼痛、紧张、痉挛僵硬不得缓解，对侧正常的腰肌因长期不能正常收缩和舒张导致功能减弱使脊柱出现程度不同的侧弯，腰椎关节稳定性和平衡性变差。长期的脊柱侧弯，加之腰一侧损伤后局部淤血水肿的机化，纤维组织的粘连，和结缔组织增生、痉挛和疼痛的保护性抑制，因长期的牵拉，使正常的腰椎一侧椎间隙韧带和纤维环松弛，椎间间隙增宽，而另一侧相对变窄，躯干的压力导致椎间盘向一侧突出。适应和代偿性强的病人虽然椎间盘有突出，但腰腿没有任何神经压迫症状，有的病人有腰痛但没有神经压迫症状。而适应和代偿性差的病人可出现腰腿痛和腰腿神经压迫症状并存，是腰椎一侧软组织损伤后的病理变化，牵拉和疼痛的保护性抑制，使椎间盘向一侧突出，而引起一系列症状。

5.2 推拿手法和水针的作用机理

5.2.1 推拿手法的作用机理

5.2.1.1 按揉手法

《素问· 举痛论》云：“按之则热气至，热气至则痛止矣。” ^[7]循经按揉腰腿部可起到温通经络、活血化淤的作用, 达到“通则不痛”之目的。推拿镇痛是一个复杂的生理变化过程。按揉腰腿部可使该部位的毛细血管扩张，局部血液循环加速，组织缺血、缺氧状况得以改善，因而可消除炎症，促进致痛物质的吸收，解除疼痛。

5.2.1.2 理筋按压法

奇经八脉中与腰部关系最为密切者，当属督脉。《灵枢·经脉篇》督脉之别“入贯膂” ，均揭示了该脉与腰的密切关系，故其病“实则脊强，虚则头重”^[7]。十二正经中，足太阳膀胱经“挟脊抵腰中，入循膂” ，“其支者从腰中下脊、贯臀” ，与腰部关系最为密切。故《灵枢·经脉篇》^[7]：“是动则病……脊痛、腰似折” ，“项背腰尻腘踹脚皆痛” ，《灵枢·刺疟》^[7]：“足太阳之疟，令人腰痛” ，《灵枢·经筋》^[7]：“足太阳经筋……其病……脊反折” 。本法针对损伤的督脉、膀胱经及其相关的胆经和足三阴经进行治疗，疏通受损经络治，使其畅通。此法中按压阿是穴能镇静止痛；“腰为肾之府”，按压肾俞能滋阴补肾；三阴交为足太阴脾经、足厥阴肝经和足少阴肾经之交会穴，按压三阴交有补脾、调肝、治肾之功，配伍悬钟可加强三阴交调肝揉筋的作用，承山、委中等穴临床治疗腰痛的要穴，推拿诸穴有较强的疏经、活血、镇痛功能，并能改善肢体麻木。而且本法作用力大、渗透性强，可解除腰肌痉挛和局部组织粘连，加强组织深部的血液循环，促进水肿消退和致痛物质吸收，改善神经根缺血缺氧状态，从而达到消炎镇痛的目的，尤其对陈旧性粘连能起到一定的松解作用。        

5.2.1.3 牵腿压腰法

清代吴谦的《医宗金鉴·正骨心法要旨》称：“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形，当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐合缝，背膂始直”^[6] 。牵引能矫正腰椎小关节紊乱，使椎间隙增宽，让痉挛的肌肉放松、扩张毛细血管、加快血流、增加病变部位的血液供应，促使变性组织的复原。按压阿是穴能使膨出或突出的髓核回纳，解除嵌压，改变髓核与神经根的位置关系，松解神经根与突出物的粘连，减轻髓核对神经根的刺激或压迫状态，恢复髓核原型，达到消除或减轻症状的目的。    

5.2.1.4 定位旋转扳法

通过本法的治疗，可调整腰椎关节紊乱，恢复脊柱力学平衡，促使上下脊椎及纤维环、椎间韧带的位置关系发生改变，从而调整髓核与神经根及其周围软组织的位置关系，通过纠正偏歪的棘突，使得脊椎关节恢复正常的解剖位置，使之与周围肌肉群相适应，解除髓核对神经根及其脊椎周围软组织的压迫。松解粘连，增加活动范围，解除肌肉痉挛，缓解疼痛。在此基础上，必然可加速和改善脊椎周围软组织血液循环，促使炎性物质的代谢及其吸收，从而加速纤维环的修复。

5.2.2 水针的作用机理[5]

水针可发挥针刺“通经脉，调气血”、沟通上下内外、镇痛解痉的作用，又能发挥药效，从而更具有针对性。在药理方面，当归注射液能有效的抑制血小板的凝聚，解除血管痉挛和扩张血管，增加血流量，降低外周阻力，改善微循环，增强免疫功能，并具有镇痛、消炎等功能。维生素B₁₂，则能加强组织抵抗缺氧缺血的作用并能营养神经，解除疼痛，曲安奈德和利多卡因能有效的抑制炎症后期纤维母细胞、毛细血管和结缔组织的增生，消除水肿，松解粘连，抑制局部血管扩张，增加血管的紧张性，减少充血，降低血管的通透性，抑制成纤维细胞增生，减轻炎症引起的粘连和挛缩，消除瘢痕，改善神经根周围条件，改善椎管内微循环，促进活性物质迅速从椎管内排除，终止和减轻对受害感受器的刺激阻断疼痛的反馈性恶性循环，改善组织缺血缺氧，加快代谢物质吸收，使椎管内炎症反应迅速消失,恢复平衡状态

致    谢

首先要感谢的是在论文的准备、撰写、修改过程中都一直耐心给予我支持和帮助的指导教师邢凯老师，和为我提供了大量实践机会与临床资料的毕业实习带教老师们。

还有我要感谢在这五年学习过程中教导过帮助过我的李春艳老师、汪伟老师、刘春红老师、刘颖老师、宋宇老师、史勇老师艾民老师、李冬梅老师、王亮华老师、张智勇老师、李凭老师、和其他特教学院针推系的全体教师。

我向他们表示深深的敬意和谢意，谢谢各位教师！

 

参考文献

 

［1］ 李培刚  腰椎间盘突出症的防治.金盾出版社.2003年1月第一版（142--143）

［2］ 孙传兴  临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,2002年6月第一版（396）

［3］ 李鸿江  伤科按摩学. 四川: 四川科学技术出版社，1997，（121--125）

［4］ 郑青山  推拿治疗常见腰腿痛.北京：人民卫生出版社 2000年7月第10次印刷（121--122）

［5］ 黄天成  中西医结合治疗软组织损伤的临床研究.北京：北京科学技术出版社 2002年7月第一版，（81--82）

［6］ 国家中医药管理局，中华人民共和国中医药行业标准，中医病症诊断及疗效标准.南京:南京大学1994年1月，（201）

［7］ 谢华  黄帝内经.北京:中医古籍出版社,2000年10月，（45）

［8］ 吴谦.医宗金鉴·正骨心法要旨.北京:人民卫生出版社,2001年1月.57