揉、拨法配合体疗治疗腰突症腰痛临床报道

 　　【摘要】 腰椎间盘突出症是临床常见病多发病，而由其引发的腰痛症状一般多呈迁延性和顽固性。目的方法：采用推拿手法中的揉，拨法并配合医疗体育运动疗法（简称体疗）的方法对腰椎间盘突出症的腰痛症状进行治疗，结果：治疗总有效率达到97%以上，结论：此方法适宜临床推广。

【关键词】 柔 拨 体疗 腰痛
世界骨科权威学术期刊《骨与关节外科》杂志，于2005年第一期刊登了解放军304医院骨科副主任医师彭宝淦博士的一项研究结果：腰椎间盘源性腰痛占全部腰痛的10%。然而，对于腰椎间盘突出症所致的腰痛在临床治疗时，往往只是针对其局部症状进行缓解，忽略了引起腰痛的本质，本人在实习期间采用了推拿手法中的揉、拨法并配合体育运动疗法（简称体疗）的方法，对腰痛症状进行治疗取得满意疗效，现报导如下
1临床资料
1.1 一般资料
本组41例病例中，男28例，女13例，其中21—30岁者9例；31—40岁者15例：41--50岁者11例；51—60岁者6例；其中最小年龄22岁，最大年龄58岁，平均年龄37.6岁；病程最长者9年，最短者2年。
1.2 诊断标准
对腰椎间盘突出症的诊断，根据中国人民解放军总后勤部卫生部2002年6月《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]制定：
常有外伤或慢性腰痛史，多发于青壮年。
腰痛向一侧或两侧下肢放散至小腿或足背外侧，活动或腹压增加时加重，卧床则减轻，可有脊柱侧弯，腰部活动受限，压痛及叩击痛多在L4～L5或L5～S1间棘突旁，并放散到患肢。直腿抬高试验阳性，有的患者抬健腿时引起患侧痛，多有小腿前外或后外、足背或足外侧感觉障碍，重症者可超过此范围。伸趾肌力减弱。S1神经根受压者，膝反射减弱。
中央型腰椎间盘突出：两侧或一侧下肢放散痛，可有大、小便、性功能及鞍区感觉障碍。马尾受压严重者可有两下肢感觉丧失或瘫痪。
椎管狭窄症：多继发于腰椎间盘突出症及骨性关节炎等，多有间歇性跛行。蹲下卧床可缓解，侧隐窝狭窄常有单侧神经根受压症状，L4～L5多见。
X线摄片检查：一般无特征性改变，可有脊柱侧弯，腰椎生理弯曲消失，有时椎间隙变窄或椎体骨质增生。
CT检查：是诊断腰椎间盘突出症和（或）腰椎管狭窄症的重要方法，可明确诊断及定位，有助于治疗方法的选择。
MRI检查：可显示髓核退变、突出、硬膜囊及神经根受压，并与椎管内肿瘤鉴别。
2治疗
2.1 治疗原则
运用揉、拨手法配合体育运动疗法以达到舒经镇痛，松筋止痛；增强肌力，稳定关节的目的，从根本上对椎间盘原性腰痛进行治疗。
2.2 治疗方法
在治疗当中采用手法操作配合体育运动疗法进行治疗。
主要包括疏通下肢经络和舒松腰臀部肌肉两部分
2.2.1.1疏通下肢经络
2.2.1 手法操作
患者俯卧位，医者立于患侧。用拇指叠揉法、拨法，揉拨法施术于下肢的足少阳胆经、足太阳膀胱经和足少阴肾经三条经络。手法操作时，把握宁失其穴，不失其经的原则。在上述操作结束后，运用沉稳有力的小滚法沿足少阳胆经的悬钟穴至居髎穴；足太阳膀胱经自昆仑穴至承扶穴；足少阴肾经的复溜穴至阴谷穴，施以小滚法，重点施术部位在臀大肌及梨状肌处。
2.2.1.2 舒松腰臀部肌肉
首先，用轻柔和缓的掌揉法沿患侧竖脊肌操作数十次，以达放松腰背部浅层肌肉的目的。再用沉稳着实的肘揉法或肘拨法沿竖脊肌自上而下操作数次，以达疏松深层肌肉的目的。重点部位在腰部竖脊肌及腰部深层肌肉，若患者腰三横突部或者腰臀部压痛明显并放射至大腿处，则令患者侧卧位，患肢在上，医者用双拇指叠揉或叠拨法快而渗透的作用在压痛点或结节处，并用揉拨法施术于臀部肌肉，用前臂自上而下推大腿外侧，滚大腿外侧。
取穴；风市、环跳、肾俞、大肠俞、秩边、承扶、殷门、委中、承山、昆仑、阴谷。
2.2.2 体育运动疗法
2.2.2.1 松解减压类体疗法
2.2.2.1.1 卧位体疗法
本法选自解放军总医院体疗康复科黄每光教授所编写的卧位医疗体操[2]。
第一节：卧位屈肘屈踝运动。预备姿势：患者仰卧，两腿自然伸直，两臂置于体侧。动作：1两手握拳，同时屈曲两肘关节和踝关节，2还原成预备姿势，重复12至16次。
第二节：举臂挺腰运动。预备姿势同第一节。动作：1 两壁上举吸气同时尽量挺腰，2 还原成预备姿势呼气，重复12至16次。
第三节：转体击拳运动。预备姿势：患者仰卧，两手握拳屈肘。动作：1 下肢伸直不动，上体抬起，同时左转，左拳向右前方击出，2 还原成预备姿势，3、4 同1、2但方向相反，左右各6至8次。
第四节：屈腿挺腰运动。预备姿势：患者仰卧，屈双膝，两手握拳，屈双肘置于体侧。动作：1身体抬起尽量挺胸挺腹，2还原成预备姿势，重复12至16次。
第五节：抱腿呼吸运动。预备姿势同第一节。动作：1两臂侧平举，同时吸气，屈曲左膝，上体抬起两手抱膝，同时呼气。2还原成预备姿势。3、4同1、2担抱右膝，左右各重复6至8次。
第六节：直腿前屈后伸运动。预备姿势：患者左侧卧，右手抚床，右腿在上伸直，左腿在下微屈。动作：1右直腿前屈，然后用力后伸挺腰仰头。2还原成预备姿势。重复6至8次。在右侧位同1、2重复运动左腿6至8次。
第七节：扶地挺胸撑起运动。预备姿势：患者臀部后坐，跪撑于床上，两手撑于前方。动作：1屈双臂，上体尽可能俯卧床面，并先前移，然后两臂伸直撑起。2还原成预备姿势，重复12至16次。
2.2.2.1.2 立位体疗法[2]
第一节：腰部回旋运动。两脚分开与肩同宽，双手叉腰，然后腰部自左向前、右、后作回旋运动。再改为腰部自右向前回旋。
第二节：腰部前屈后伸运动。两脚分开，两手置于腹前，掌心向下，腰向前弯，手掌下按，两腿要伸直，膝关节勿弯曲。再用两手叉腰，头后仰，腰部充分后伸。运动时要尽量使腰部肌肉放松。
第三节：腰部侧屈运动。双足分开与肩同宽站立，双手下垂伸直，腰部作左侧屈，左手顺左下肢外侧尽量向下，还原。然后以同样姿势作右侧屈。
第四节：单腿伸腰运动。取立正姿势，先以右腿站立，将左腿伸直向后抬起，并同时挺胸还原。左右各作 8次。
上述方法主要是配合推拿在治疗过程中使用。
2.2.2.2 增强肌力稳固关节类体疗法
第一节：仰卧起坐。动作：1 准备姿势：双下肢自然伸直，踝关节部放一重物，上肢置于身体两侧。2用腹肌的力量使上体尽量靠近下肢。重复3到5次。说明，若腹肌力量不能使上体完全靠近下肢，则不可强求，以防受伤。
第二节：侧卧起坐。动作：1准备姿势：左侧卧，下肢自然弯曲，家人固定下肢，上体下面垫一物体，使上体与床面成大约三十度角，双手抱头。2在腰部与腹部肌肉的协同作用下使上体靠向下肢。3同2，方向相反。每侧重复3到5次。
第三节：伏地挺身。动作：1准备姿势：俯卧，下肢自然伸直，踝关节处放一重物，上肢置于体侧。2用腰背部肌肉的力量使上体尽量离开床面。重复10到15次。
以上方法用于防止腰部疾病以及腰突症愈后锻炼。
2.2.2.3 预防及康复锻炼
体育疗法的关键在于加强腰背腹等各部肌肉的肌力，从而达到约束关节，调整腰部因椎间盘突出而造成各部力学平衡的不平衡状态。因此，日常生活中要注意加强适当且有效的体育锻炼，从而做到未病防变。而对于经过治疗以得到康复或症状基本缓解者也需要继续加强体育锻炼以巩固疗效，防止复发。可以采用的锻炼方式，推荐仰卧起坐、侧卧起坐、俯卧挺身、俯卧两头起、仰卧蹬车等。以上方法可以分别达到增强腰部周围肌肉肌力，加强关节稳定性的作用
2.3 疗程
每次手法治疗45分钟，医生监督患者体育运动疗法15分钟，嘱患者回家后进行体育运动了法30分钟，每日一次，十次为一个疗程，每个疗程之间间隔五天
2.4 注意事项
2.4.1 急性期患者疼痛症状严重者，不适宜用重手法和禁止运动疗法，而应以轻柔的手法消炎镇痛、静养以减轻症状为要。
2.4.2 要轻重结合，轻重交替进行，在使用重手法和整脊手法前要用轻柔手法充分放松施术部位，进行重手法操作和整脊后也要立即作放松手法。
2.4.3 要了解患者是否有按摩禁忌症，排除禁忌症后方可用推拿治疗本病。对有心脑血管疾病者、经期和孕期妇女、年老体弱和骨质疏松者要慎用或禁用重手法和选择性的运动疗法。
3典型病例
李某某，男，54岁，2007年07月28日初诊。
主诉，下腰疼2年，时轻时重，
病史：患者2年前因肩扛重物不慎摔倒。经拍摄X光片检查，确诊为第4、5腰椎间盘突出，经保守治疗后症状有所减轻，但下腰部疼痛一直未能得以较好的缓解，站立时间超过五分钟以上便会出现下肢麻木症状，久坐会出现腰臀部僵硬，久卧（患肢在下）则下肢麻木，天气变化时下腰部疼痛更为明显。
现病：患者七天前，徒步行走近五公里去探亲。随后便出现明显的下腰部疼痛症状，并且向臀部及大腿后侧放射，经休息症状未能缓解。遂来我处诊治。
诊断：腰椎间盘突出而致的腰痛。
治疗：采用疏通下肢经络法和舒松腰臀部肌肉法，并配合体育运动疗法的方法进行治疗，
结果：治疗三疗程后症状明显减轻，治疗五个疗程后，症状消失。
4疗效观察
4.1 疗效评定标准[1]
临床治愈：临床症状完全消失，腰部活动自如。
好转：临床症状基本消失，腰部疼痛明显减轻。
无效：治疗前后临床症状没有明显变化。
4.2 治疗结果
本组41例病例中，治愈29例，占70.7%，好转11例，占26.8%，未愈1例，占2.5%，总有效率97.5%
5讨论
5.1 现代医学对腰椎间盘突出症腰痛症状形成的机理分析
髓核突出后，可引起非特异炎症反应或自身免疫反应，产生大量炎症介质，使纤维环外层或后纵韧带等处窦椎神经致敏，即使轻微的机械刺激也可产生腰痛。
髓核突出后相对于椎间盘退变引起的椎间隙狭窄是一个急性过程，关节突关节更易因为突然的应力增加而继发炎症反应，滑膜的炎症反应刺激其神经末梢导致腰痛。
上述病理刺激使腰大肌反射性痉挛，刺激腰大肌内神经末梢导致腰痛。
可见椎间盘突出后与周围组织的相互作用是椎间盘突出症腰痛发病机制中关键因素。
5.2 体会
5.2.1 运动疗法在治疗腰椎间盘突出症腰痛的理论依据
体育运动疗法是针对疾病的特点，选择不同体育锻炼手段或通过增加体育运动量来进行防病治病的方法。运动疗法是综合治疗的重要组成部分，它包括各种主动和被动运动。
主要理论依据包括
5.2.1.1 脊柱稳定理论
脊柱稳定系统有三个子系统组成[3],①包括椎体、椎间小关节、椎间盘、韧带的被动骨骼肌肉系统；②由肌肉和肌腱组成的主动系统；③位于肌肉、肌腱和韧带中的各种张力传感器。这3个系统的功能相辅相成。为脊柱完成复杂、准确的运动提供保障，尤其是主动的骨骼肌肉系统在维持脊柱的稳定中起了非常重要的作用[4]。
5.2.1.2 研究证实
肌肉的萎缩，紧张与抑制，以及患者由于活动受限导致较长时间肌肉静力性负荷不足及运动缺乏[5]，引起肌肉不同程度的废用性萎缩，从而使稳定系统发生病理改变，进一步引起腰椎不稳。慢性腰痛患者的椎旁肌截面面积较正常缩小，日本学者经过测定得出腰痛患者的腹肌肌力大约是正常人肌力的67%；腰背肌力为正常人肌力的83%，且腹肌肌力下降更明显[6]。
由此可见腰痛的力学改变是明确的，并在腰痛的发生和发展中占据重要地位。积极主动的康复措施能增强腰痛患者躯干肌肉的力量，耐力；改善关节活动范围[7]；使患者习得最佳的动态和静止姿势，从而促进脊柱各稳定系统的完善，其中运动疗法是康复成功的关键
5.2.2 推拿疗法治疗腰突症腰痛的理论依据
根据经络学说中循经取穴和“以痛为俞”的原则，在病变部位循经取穴和选用最痛点进行按摩治疗，再配合患者的自主运动，不但加强了病变部位的血液循环，还能调节肌纤维的舒缩功能，加强腰部周围肌肉肌力，从而使软组织间失稳的力学关系得以改善，达到疏通经络、活血化瘀、消肿止痛，强健筋骨的目的。正如《医宗金鉴·正骨新法要旨》[8]所说：“按其经络，以通瘀闭之气；摩其痈聚，以善瘀结之肿，其患可愈也。”
5.3 结语
在利用推拿疗法治疗腰突症过程中，医生往往仅重视手法本身的作用，而忽略了患者主动配合在治疗过程中以及病后调护时所发挥的巨大作用。本文所记述揉、拨法配合体疗的方法正是重视医患互动作用的重要性的真实反映。
致 谢
在本文撰写过程中，得到了指导老师宋宇老师的耐心指导，针对本文的一些不妥之处，给予指正，在此向宋宇老师表示衷心的感谢，同时向在五年大学生活中给予我教导和帮助的所有老师致以最崇高的敬意。
参考文献
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