推拿后枕部为主治疗椎动脉型颈椎病40例

 【摘要】目的：报道以推拿后枕部为主治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效。方法：以推拿后枕部为主，佐以手法整复作为辅助治疗40例椎动脉型颈椎病患者，总有效率95%。结论：以推拿后枕部为主治疗椎动脉性颈椎病具有明显疗效。
【关键词】推拿后枕部 颈椎病 椎动脉型椎动脉型颈椎病是中老年人的常见病，多发病，本病是由于外伤，劳损，感受风寒湿邪等因素，引起颈椎及其附近软组织产生退行性改变，而导致脊柱内外平衡失调，刺激或压迫椎动脉而引起的一系列临床综合征[1]。近年来，随着工作和劳动方式的改变、屈颈机率的增加，椎动脉型颈椎病的发病率日趋增加，由于本病的反复发作以成为困扰人们生活和工作的重要疾病。临床上患者常以位置性眩晕或体位摔倒、头痛、 恶心呕吐，或耳鸣、耳聋、视物不清、舌活动障碍、血压异常、肢体麻木、感觉异常、持物落地等症状就诊。椎动脉型颈椎病的患者在后枕部枕骨粗隆的周围均有不同程度的胀痛、沉重、酸麻等感觉, 尤以枕骨粗隆的下方及两侧的部位明显，北京市中国中医研究院广安门医院推拿科的丁全茂老师经过对上千例本病患者的观察和总结后发现，对此部位进行适当的推拿治疗能够极大的提高疗效, 有时甚至能起到立竿见影的效果[2]。笔者在实习期间在此理论的指导下治疗本病40例取得满意疗效，现将体会与认识报告如下:
一 临床资料
（一）一般资料
本组40例病例均为门诊病历，其中男16例，女24例；年龄23～58岁，3０岁以下者3例，30～50岁之间者32例，50岁以上者5例；病程7天～2年，6个月以内者15例，6～12个月者16例，12～18个月者6例，18～24个月者3例。
（二） 诊断标准
参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》中有关椎动脉型颈椎病的诊断依据[3]。
1 有猝倒发作史，并伴有颈性眩晕。
2 旋颈试验阳性。
3 X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生。
4 伴有交感神经症状。
5 遍除耳源性及眼源性眩晕。
6 除椎动脉I段（即进入颈6横突孔以前的椎动脉段）和椎动脉III段（即出颈椎进入颅内以前的椎动脉段受压所引起的基底动脉供血不足。
7 除神经官能症、颅内肿瘤等疾病所引起的眩晕。
8 确诊本病，尤其是手术前定位，应根据椎动脉造影或数字剪影椎动脉造影。
二 治疗
（一） 治疗原则
舒筋通络，活血止痛，理筋整复。
（二） 治疗方法
1 起步手法:
患者仰卧位，以双手四指揉法轻柔的揉拨项韧带和颈肩部两侧肌肉3～5遍，使颈肩部的肌肉得以放松。
2 按揉后枕部：
以四指揉法在枕骨粗隆的周围反复操作3～5分钟,重点在枕骨粗隆的下方及两侧的部位，手法由轻到重,以患者能忍受为度；以四指揉法钩揉两风池穴和风府穴各1分钟，以局部有酸胀感为度。
3 颈椎牵扳法：
患者保持仰卧位，医者双手环托患者下颌及颞枕部，颈椎轻度前屈向头上方牵引片刻，然后在牵引下将头部旋转向棘突偏歪侧，至弹性限制位时，再作一突发控制扳动。无棘突偏歪者仅作徒手牵引，不用扳法。
4 头部操作：
以拇指依次经神庭、头维、率谷按揉胆经3～5遍，偏头痛者头维、率谷做重点按揉，从神庭到百会按揉3～5遍，最后轻柔百会穴1～2分钟。
5 结束手法：
患者取坐位，医者以拿揉法拿揉颈肩部肌肉3～5遍，最后拿肩井穴1分钟左右，以通行全身之气。
（三） 治疗时间及疗程：
每日治疗1次，每次治疗约30分钟，10次为一个疗程。一个疗程结束后效果明显者,第二个疗程可改为隔日治疗1次。
三 疗效评定
（一） 疗效标准
参照2003年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中的椎动脉型颈椎病疗效标准[4]。
治愈：眩晕等症状消失，恢复正常工作和生活，随访半年无复发；
好转：眩晕等症状明显减轻，不影响工作和生活，随访期间，偶有加重，治疗后减轻；
无效：眩晕等症状无改善或稍有减轻，随访期间，眩晕等症状时有发生，明显影响工作和生活。
（二） 治疗结果
本组40例病例经2～5各疗程治疗后，治愈16例，占40%；好转22例，占55%；无效2例占5%；总有效率95%。
四 典型病例
邵某，女，35岁，某公司会计。2007年9月25日就诊。该患者一个月前出现头晕头痛并伴有颈枕部的持续酸胀，眩晕与颈椎旋转或后伸时出现并加重，颈椎停止旋转或后伸眩晕减轻。近5天来，上述症状出现加重并出现恶心呕吐视物模糊的伴随症状。经询问既往史无头部外伤史，就诊前未做过其他检查与治疗。
查体:旋颈试验阳性压顶试验阳性，颈部肌肉紧张，颈椎生理曲度变直，C2和C4激突向右偏歪，右侧风池穴下和C4激突右侧有明显压痛。
X线摄片检查颈椎生理弧度变直，椎间隙变窄，C4向右偏歪，齿状突右偏，C4-C5钩椎关节增生，C3～C6椎体后缘增生。椎动脉造影显示C4～C5右侧椎动脉受压。
诊断：椎动脉型颈椎病。
治疗：本患者通过以上方法治疗5天后头晕头痛明显减轻，恶心呕吐症状消失，视物模糊明显好转。治疗一个疗程后，症状体征基本消失。经第二个疗程治疗后，症状体征完全消失。随访半年未复发。
五 讨论
（一） 发病机理
早在东汉时期，张仲景就认识到颈椎病的发生与年老、劳损、外伤等有关，认为人到五六十岁的时候，因劳损致肾气不足，可致肩腰背痹阻而引起疼痛；《诸病源候论》认为，颈椎病的发生是 由于体质虚弱，卫外不固，风寒之邪入侵太阳经络而致，这是颈椎病早期的主要病机和表现；《古今医鉴》指出风寒、血虚、风湿、痰饮可致肩背痛；张景岳则指出低头伏案工作（即观书、对弈、 久坐）与颈椎病的发病有一定的联系[5]。
近年来国内外很多学者对椎动脉型颈椎病的发病机理进行了系统的基础和临床及实验研究。认为人体颈部损伤，劳累过度及局部感受风寒湿之邪，颈椎骨关节及其周围软组织退行性变，钩椎关节错位等是引起本病的主要原因。椎动脉型颈椎病的主要病理改变为第6颈椎以上的颈椎。常因外伤、劳累等使颈4～5和颈5～6椎水平的钩椎关节出现向侧方增生的骨刺，或后伸性椎体半脱位使上关节突向前滑脱，或关节突骨刺，或后侧型颈椎间盘脱出等。这些病理改变不仅可引起颈周围软组织痉挛、炎症刺激或压迫椎动脉而使供血受阻，导致交感神经丛甚至椎一基底动脉系统的血管发生痉挛，而且还可直接压迫椎动脉，引起椎一基底动脉供血不足，进一步导致脑内微循环障碍而致病[6]。
1 颈椎骨质增生
椎动脉颅外段的一部分在横突孔内上行,上下横突孔之间的距离大约是2cm,因此骨孔对穿行其间的椎动脉有相对固定作用,横突孔及其周围结构的改变都会影响到椎动脉,常见三个部位的骨质增生易影响:（1） 钩椎关节:钩椎关节由颈椎椎体侧方的钩突和上位椎体下侧方的斜坡构成,椎动脉的内侧紧邻钩椎关节。随年龄增大,间盘组织退变,钩椎关节常有骨赘形成,当骨赘突向侧方时椎动脉易受压,尤其是C5的横突孔距离椎体较近,颈椎的伸曲活动以C4-C5和C5-C6为中心,因此C4-5和C5-6椎间盘的活动最大,容易受到慢性损伤产生退行性变,创伤性修复反应也易形成骨赘。（2） 上关节突:上关节突位于颈椎椎弓根部上方,紧邻横突孔,椎动脉和各上关节突的距离仅2mm左右,因此上关节突增生也可刺激或压迫椎动脉。横突孔本身也可因骨质增生而变窄造成对椎动脉的进一步限制或压迫。
2 椎动脉与颈椎的长度关系发生变化
正常时椎动脉与颈椎的长度相适应,双侧椎动脉在双侧横突孔内垂直上行,椎动脉富有弹性,可随颈部的活动适当伸长和回缩。椎间盘由于发生退行性变而变薄,椎间隙随之变窄,使颈椎的高度缩短。在颈部活动的牵拉下血管的绝对长度也有所增加,以上因素导致椎动脉相对或绝对长度增加并纡曲,使椎动脉血流速度减慢。
3 椎体移位或滑脱
在椎间盘发生退行性变后,椎间隙变窄,四周的韧带松弛,前纵韧带和后纵韧带的松弛会造成椎体失稳或滑脱移位,此时椎体的后侧缘可直接压迫椎动脉。如果患者已经有钩椎关节的增生,轻度滑脱也可以造成椎动脉的直接受压。
4 颈部软组织病变
椎动脉从锁骨下动脉发出后先在颈长肌和前斜角肌的裂隙内上行,故前斜角肌的痉挛可以压迫椎动脉。颈部软组织的损伤造成炎症、水肿或创伤性结缔组织增生、斑痕形成也可以压迫椎动脉或刺激交感神经丛引起椎动脉痉挛。
（二） 手法作用机理
1 起步手法的作用：起步手法作为治疗方法的第一步，其目的是放松颈肩部肌肉，解除颈肩部肌肉痉挛，促进颈部血液循环，缓解局部疼痛，使局部组织适应手法的作用，为进行下一步治疗做准备。操作时，手法要轻柔，双手动作协调一致，使颈部肌肉充分放松。
2按揉后枕部的作用：椎动脉从第6颈椎上的椎动脉孔上行至第2颈椎横突孔穿出，经环枢椎弓上面的椎动脉沟进入颅内。枕大枕小神经穿过环枕筋膜分布至后枕部。患者长时间伏案工作或颈部长期保持一个姿势致肌肉平衡失调，解剖部位发生改变，引起寰枕筋膜劳损、变性，痉挛刺激压迫椎动脉，出现头痛、头晕、耳鸣、恶心、颈部活动障碍等症状[7]。按揉后枕部可使寰枕筋膜、软组织松弛，解除肌肉痉挛，减轻椎动脉的外在压力,改善局部的血液循环，促进椎动脉的血流通畅,增加头部的血液供应；按揉风驰、风府，舒通经脉，促进气血运行，从而使症状减轻或消失。
3颈椎牵扳法的作用：卧位颈椎的牵扳法能拉开椎间隙，减轻由于间盘退变后其退变组织在椎节活动时对椎动脉构成的压迫刺激；亦能使小关节的错位得到纠正，并调整颈椎序列，使椎动脉骨性通道通畅，使迂曲的椎动脉恢复正常的形态和走向，从而改善了颈椎动脉的血供[8]。
4头部操作的作用：根据现代医学的研究，在头面部、颈项部应用推拿手法，可改善微循环和脑循环，脑血流量显著增加[9]。头部操作主要是调和百脉，疏调头部气机，促进气血运行，平肝潜阳，清利头目；百会乃诸阳之汇，轻揉此穴可潜阳止晕，填精益髓，镇静安神，是止晕要穴。
5 结束手法的作用：以拿揉法拿揉颈肩部肌肉是为了进一步巩固治疗效果，再次放松颈肩部肌肉，改善和防止由于前面的操作可能带来的颈部肌肉紧张；拿肩井穴可通行一身之气血，从而巩固并提高疗效。
推拿后枕部可起到活血、解痉、止痛、消除局部炎症反应、缓解肌痉挛、解除椎动脉外在压力的作用；颈椎牵扳法作为前者操作的补充，可解除骨增生物或关节错缝对椎 动脉的刺激，但解除肌痉挛及炎性物质对椎动脉的压迫和刺激仍有赖于前者的操作。通过按揉后枕部,松解肌痉挛，“松”则通；颈椎牵扳法,纠正颈椎小关节错位，“正”则通；拿揉法理顺椎旁软组织，“顺”则通；从而达到协调椎体内外平衡，“协”则通；“ 通则不痛”。从而改善脊柱内外平衡，解除了对椎动脉的刺激或压迫，有效地增加椎－基底动脉的血流量，改善脑部血液循环，疏通经脉，促进气血运行，从而使症状减轻或消失。
通过实践和理论的证明,对后枕部做重点推拿,佐以手法复位作为辅助，是治疗椎动脉型颈椎病行之有效的方法,值得临床推广。此外，在整个治疗过程中，手法必须运用联贯,轻巧、柔和，因人而异，方能收到理想的治疗效果。
致 谢

在本文撰写过程中，得到了指导老师李凭老师的耐心指导，针对本文的一些不妥之处，给予指正，在此向李凭老师表示衷心的感谢，同时也向给予本人帮助和鼓励过的所有老师致谢。
参考文献

[1]王英杰.临床伤筋推拿疗法.北京：中国中医药出版社，2006.141.
[2]丁全茂.浅谈推拿后枕部对椎动脉型颈椎病的治疗意义.按摩与导引,2003,19[5]:33.
[3]国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.186.
[4]国家中医药管理局.中医病证诊疗常规北京：北京中医药大学出版社,2003.386.
[5]许瞬沛.软组织损伤临床推拿法.北京:北京大学一学出版社,2001.11.0.
[6]马树泉　蓝世浓.颈椎病中医新疗法.北京:人民卫生出版社.2002.100.
[7]梁力　杨修益　徐贵龙　刘凤云.摇正复位治疗椎动脉型颈椎病48例.现代康复.2000,4[5]:53.
[8]周爱民.自身牵引配合手法治疗椎动脉颈椎病.按摩与导引，1999,15[2]：29.
[9]曹仁发.中医推拿学.北京：人民卫生出版社，1992.105～106.