拿揉运动关节法治疗粘连期肩周炎30例

 肩关节周围炎简称肩周炎，又称“冻结肩”、“肩凝症”，是临床上常见的软伤科疾病之一。本病是指单侧或双侧（多见于单侧）肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带、滑囊及关节囊等软组织无菌性损伤而引起的以肩部疼痛、功能受限为特点的病证。祖国医学认为本病的发生主要是感受风寒湿邪，肩部操劳伤损等闭阻筋络、关节，或年老体弱、气血不足、肝肾虚损导致筋肉失于濡养而致，属中医学的“肩痹”、“漏肩风”范畴。因本病在临床上常发生于50岁左右的中老年群体（尤以女性为多），故又被称为“五十肩”。

根据本病在临床上发生的病因、症状及体征的不同，一般可分为急性发作的疼痛期（早期）和慢性劳损的粘连期（中后期）两类。综观临床上治疗粘连期肩周炎的方法较多，但总体可分为非手术疗法的推拿治疗、牵引治疗、针灸治疗、内服中药、外敷熏洗，以及手术疗法的针刀治疗等等^[1]。一年来，本人本着“以动为主、动静结合”的治疗原则，结合以上方法之长，总结了一套以拿揉运动关节法为主的方法治疗粘连期肩周炎，收效满意，现报告如下：

1临床资料及诊断

1.1 一般资料

本组病例中，男10例，女20例，年龄最小者36岁，最大者65岁，平均53岁。病程最短者一个月，最长者二年，平均一年。其中发于双肩者3例，发于左肩者8例，发于右肩者14例，因外伤日久未愈者5例。

1.2 诊断标准

参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》^[2]对肩周炎的诊断：

（1） 好发年龄在45——55岁，以50岁左右为最常见，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

（2） 常有慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪等病史。

（3） 肩关节周围疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，触诊时可在肩峰下滑囊、三角肌下滑囊、肱二头肌长头腱沟、三角肌后缘、冈上肌与冈下肌附着点，以及肩内俞、肩贞、天宗穴等部位找到明显压痛点。少数情况下，疼痛可放射至上臂、前臂、手，但无感觉障碍。肩关节活动功能障碍，尤以上举、外展、内、外旋受限为多。

（4） 严重者肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象。

（5） X线检查：患者上肢下垂位肩关节前后位平片与最大上举位照片对照，划出肩胛内轴线与肱骨干轴线夹角小于140°，作为肩周炎X线检查的客观指标。病程久者可见骨质疏松。

1.3 鉴别诊断

（1） 肩关节急性创伤：肩部骨关节或软组织因急性损伤所引起的疼痛，常伴局部明显肿胀和瘀紫，通过询问伤史即可鉴别。

（2） 肩部骨病：肩关节脱位、肱骨大结节撕脱性骨折，搭肩试验阳性、三角肌咫尺试验阳性，可通过询问病史、X线摄片等方法鉴别；骨关节结核、化脓性关节炎、肱骨上段骨肿瘤等疾病，可通过询问病史、X线摄片及实验室检查等方法鉴别。

（3） 肩周软组织病：肱二头肌长头肌腱炎：其压痛点多在肩关节前方结节间沟处，作屈肘抗阻力试验时引起上述部位剧痛，部分病例在结节间沟处有摩擦感，被动活动肩关节时无痛感；冈上肌腱炎：肩外侧疼痛，肩峰外下方（冈上肌肌腱抵止点大结节处）有明显压痛。肩关节被动活动不受限，但在肩部外展60°～120°范围时疼痛剧烈，偶有弹响声，甚者影响活动。

（4） 其他部位疾病：胃、胰腺疾患、肝胆管结石、胸膜炎、冠心病、心梗及植物神经功能紊乱等的疼痛多向相应侧肩部放射，通过询问病史，相应的实验室检查即可鉴别。治疗时应重视鉴别，以免误诊误治。

2治疗

2.1 症状与体征

粘连期肩周炎临床上大多由急性期日久未愈演变而生，一般具有肩部疼痛逐渐由急性期日渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重，呈“冻结状态”。肩关节的各方向活动均比正常的减少1/4～1/2；严重者盂肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。体征可见外展、内收、旋转、环转动作障碍，可单独或夹杂出现，梳头、穿衣、举臂、向后活动均感困难。此期持续时间较长，通常为2～3个月。

2.2 治疗原则:

本病粘连期的治疗应本着以动为主、动静结合之法行之。粘连早期应以舒筋通络、祛瘀止痛、加强筋肉功能为主；粘连晚期则以剥离粘连、滑利关节、恢复关节活动功能为主。

2.3 施术手法：

拿法、揉法、推法、滚法、弹拨法、运动关节法。

2.4 取穴：

天宗、秉风、肩贞、肩井、肩髎、肩髃、缺盆、极泉、巨骨、肩三俞（肩中俞、肩外俞、肩内俞）；尺泽、列缺，曲池、手三里、合谷，天井、外关，小海、后溪，曲泽、内关，少海、神门（上述穴位随症及相应疼痛放射部位选用）。

2.5 施术部位：

伤侧肩关节周围，肩胛部及上臂，若向前臂及手放射痛者，则配以相应部位的手法操作。

2.6 时间与刺激量  

每次治疗30分钟，每日１次，10次为一疗程；刺激量应因人、因症而定。

2.7 手法操作（以右侧为例）  

病人取坐位（年老、体虚或初次治疗情绪紧张者可取卧位），术者立（坐）于伤侧前方。

2.7.1 分推环揉肩部法

术者以双手大鱼际或掌部着力，在患肩周围及上臂作前后、内外分推及环揉手法数十遍。

2.7.2 揉滚肩周上臂法

术者以左手握伤肢前臂并托起肘部，多指拿揉肩关节周围及上臂数分钟；后将上臂外展并前后微动肩关节，同时用右手小鱼际或掌指关节在肩部周围及上臂施滚法５分钟左右。

2.7.3 揉滚肩胛周围法

术者一手固定肩部，另手鱼际、掌根或拇指部自肩胛冈上下、肩胛骨脊柱缘上下揉数遍，拇指拨2到3遍；而后，以小鱼际或掌指关节施滚法4到6遍。

2.7.4 按摩俞穴痛点法

术者用拇指由轻到重一次揉、按压天宗、秉风、肩贞、肩井、肩髎、肩髃、缺盆、巨骨、肩三俞（肩中俞、肩外俞、肩内俞），弹拨极泉及肩部痛点各半分钟左右。

2.7.5 被动运动肩关节法

根据肩关节不同方向的运动障碍，可选用下列方法：

    （1） 推肩拉肘内收法（用于内收功能障碍者）：术者立于左侧后方，右手推住左侧肩部（固定），左手从左侧胸前托其伤侧肘部，使其紧贴于胸壁，缓缓牵拉数次，幅度有小到大，使其逐步内收，在极度内收位用体侧代替右手抵紧肩后部，右手空拳叩击伤侧肩部周围数遍。

    （2） 前屈后伸捏筋法（用于屈伸功能障碍者）：术者立于伤侧，一手托握伤肢肘部使上臂前屈后伸，另手在上臂后伸位拿揉肩前筋，前屈位拿揉肩后筋。

    （3） 扣肩揉搓扛动法（用于外展功能障碍者）：术者于伤侧半蹲式，用肩扛住伤肢上臂，双手口于肩部前后，进行协调的揉搓动肩，以肩部温热感为度。

    （4） 下拉上提牵伸法(用于上举功能障碍者)：术者立于伤侧，用一前臂插入伤肢腋下向外上方托扳，同时另手握伤肢腕部，缓缓向下牵拉数次；而后，前屈上提伤肢。上提幅度，应以病人能耐受为度。

（5） 环转活动肩部法（用于综合活动障碍者）：病人取低坐位。术者立于伤侧后方，用一手固定肩部，另手握拿伤肢腕部托起前臂（嘱病人配合），作顺时针或逆时针方向最大限度的环转活动。

2.8 辨证加减

（１） 风寒湿较著者，加“搓摩肩周痛点法”。

（２） 肌肉萎缩者，加“叩击捏拿局部法”。

（３） 伴随患肢麻木、疼痛、放射痛显著者，加“弹经点按经穴法”，拇指或中指弹拨伤肢相应经线３到５次，点按相应腧穴半分钟：

A  肩关节前缘及上臂内侧前缘麻木、疼痛、压痛及放射痛者，加尺泽、列缺。      

B  肩关节上、外侧及上肢外侧前缘麻木、疼痛、压痛及放射痛者，加曲池、合谷。  

C  肩关节外侧、上臂中线麻木、疼痛、压痛及放射痛者，加天井、外关。

D  肩关节后侧、肩胛部和上肢外侧后缘麻木、疼痛、压痛及放射痛者，加小海、后溪。

E  肩关节内测、上臂内侧中线麻木、疼痛、压痛及放射痛者，加曲泽、内关。

F  肩关节内测、上臂内侧后缘麻木、疼痛、压痛及放射痛者，加少海、神门。

G  患肢症状部位表现为上述4型中的2型或2型以上者，主取上述2型或2型以上的穴位。  

2.9 功能锻炼

在本病的治疗同时需加强肩关节的功能锻炼。患者可根据具体条件，选择下列方法行之。常用功能锻炼的方法很多，一般有“双手托天”，“体后拉手”，“轮转轱辘”，“手指爬墙”，“屈肘握拳外展外旋前臂”，“拉滑车”，“扒单杠或肋木” ^[3] 等为比较常用的肩臂功能练习方法。在进行功能锻炼时，应注意循序渐进，不能过度劳累或用猛力，避免引起不良后果。

2.10 注意事项

（1） 粘连早期疼痛症状严重者，不适宜用重手法和立即使用运动关节类手法，而应以轻柔的手法消肿止痛、减轻症状为要。

（2） 手法操作要轻重结合，轻重交替进行，在使用重手法和运动关节手法前要与患者认真讲解、及时沟通，取得患者的信任与配合。先用轻柔手法充分放松施术部位，继而进行重手法操作和运动关节法，最后也要立即作放松手法。

（3） 要了解患者是否有按摩禁忌症，排除禁忌症后方可用推拿治疗本病。对有心脑血管疾病者、年老体弱和骨质疏松者要慎用或禁用重手法和运动关节类手法。

3疗效观察

3.1 疗效评定标准：

参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》的疗效评定：

治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复；

好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善；

未愈：症状无改善。

3.2 治疗结果：

　　本组30例病人中治愈25例，好转5例，治愈率约为83%，有效率为100%，全部有效。疗程最短者3次显效，20次临床治愈；最长者8次显效，30次症状明显好转。

4典型病例

患者杨某，女性，56岁，初诊时间：2006年10月16日。患者自诉右侧肩关节疼痛伴活动障碍4月余，曾在外院行推拿、针灸、局部封闭等治疗2月余，疗效不佳。检查：右侧肩关节外展上举60°，后伸20°，外展70°，后伸拇指可及第1骶椎。右侧肩关节周围广泛性压痛，以结节间沟、喙突、冈上肌等处压痛明显，腋窝前后壁肌筋膜紧张，搭肩试验(+)。肩关节X线片可见肩部骨质无异常，诊断为肩关节周围炎——粘连期。使用上法治疗一疗程后症状明显好转，治疗15次后已达到临床治愈标准。

5讨论

肩周炎隶属于中医“痹证”范畴，俗称“五十肩”、“漏肩风”、“冻结肩”等。临床好发于50岁左右的中老年人，以女性多见。多因肝肾精亏，气血不足，筋失所养，又感受风寒湿邪、慢性劳损或肩部外伤导致气血瘀滞，经络闭阻，若久病不愈，筋失濡润，可致筋强筋结而形成“冻结肩” ^[４]。

5.1 现代医学对肩周炎的认识

现代医学认为，肩周炎的发病与更年期的体内激素波动有密切关系。人进入更年期后性激素下降80%，肾上腺皮质酮减少10%，从而打破了性激素的蛋白合成作用与肾上腺皮质酮的抗合成作用的动态平衡，使肩关节囊及周围软组织硬化、挛缩，发生无菌性炎症，在外伤和环境因素作用下使周围组织充血、水肿，病久则形成粘连、疤痕、组织挛缩，当相关激素被动达到新的平衡后，关节病变才开始消退直至痊愈^[5]。

5.2 祖国医学对肩周炎的认识

中医学认为本病属于痹证范畴。究其发病原因无外乎外因和内因两个方面的因素。外因包括六淫、劳伤和外伤；内因包括肝肾亏损、气血虚衰^[6]。、

    5.2.1 外因

(1)  六淫：体现于本病，多与风寒湿邪有关。淋雨涉水、汗出当风，风寒湿邪交杂发于肩部经络、血脉、筋肉，致局部经络不得通、气血不得行、筋肉不得养。

    (2)  劳损：中医劳伤又称劳损，多由长年累月慢性损伤所引起，不仅损伤了气血筋骨，后期也因局部运动功能受限、运动减少而致气滞血凝，是关节痹痛的重要致病因素。《仙授理伤续断秘方》说：“劳损筋骨，肩背疼痛” ，说明劳损是肩背疼痛的重要原因。

（3）  外伤：多见于劳动和运动中，姿势不当，用力过猛，肢体受到跌、扑、闪挫外力，造成肩关节的损伤，轻则皮肉受损、瘀血蓄积，重则筋伤骨断、关节脱臼、肿胀疼痛。《张氏医通》：“或因提掣重物、皆致痹痛”的记载，说明外伤是肩周炎的发病原因。唐代蔺道人也指出“跌仆损伤骨折后瘀血不散、筋膜失养”为关节痹痛的原因，其《仙授理伤续断秘方》指出：“手足久损，筋骨差爻，举动不能”可造成关节活动功能障碍。

5.2.2 内因：

（1） 肝肾亏损：肝藏血、主筋，具有贮藏血液和主筋肉运动的功能。肝血充盈，才能使肢体的“筋” 得到充分的濡养，以维持正常的生理活动。肾主骨，主生髓。肾藏五脏六腑之精气，其充在骨。肾贯脊骨而生髓，骨髓充盈于骨腔之内，又营养骨体，以促其发育壮实。所以骨的生长、发育、修复 均依赖肾脏精气的营养和推动。五旬之人由于肝肾亏损，不能濡养筋骨，或长期劳损，或肩部露卧着凉，寒凝筋膜，而致筋骨运动不灵，关节伸屈不利，而致肩周炎的发生。《素问·上古天真论》 说：“七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。在肝脏发生病变时，则筋病丛生 ，可发生筋痿、筋软和筋挛等多种病变。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜，筋膜干，则筋急而挛，发为筋屡”。

（2） 气血虚衰：气血是人体生命活动的动力和营养物质，由脾胃生化而成。人体的皮肉筋骨、脏腑需要气血的供养，才能进行各种生理活动。《素问·五脏生成篇》说：”肝受血而能视，足受血而能步， 掌受血而能握，指受血而能摄，老年之人，脾胃虚弱，气血生化功能减退，造成气血虚衰，传输功能失调。外不能充养四肢肌肉，内不能灌溉五脏”，日久将出现肌肉萎缩，四肢疲惫，举动无力。《灵枢·本神篇》说：”脾虚则四肢不用”。筋骨关节长期缺乏气血的濡养，则可造成筋挛肉缩、关节僵硬、 屈伸不利，多见于偏瘫所致的肩周炎

总之，人之体骨为干，脉为营，筋为纲，肉为墙。脉道通而气血行。肩部多动多劳，若劳之过度，使筋肉受累。本已酸胀不适，再感寒湿，留恋不去，凝而为痰，阻于肩。经脉被痰瘀所阻，则气血运行不畅，而变生瘀血痰浊。停于关节，痼结根深，难以逐除；停于经筋，则变厚变硬(韧带钙化)；停于肉墙，则变为痰结(类于脂肪垫)，均可压迫经脉。阴阳升降之道受阻，则形伤气。脉道不通则气血不行。本病的病变部位在肩部的经脉和经筋，五旬之人，正气不足，营卫渐虚，若局部感受风寒，或劳累闪挫，或习惯偏侧而卧，筋脉受到长期压迫，遂致气血阻滞而成肩痹。肩痛日久，局部气血运行不畅，气血瘀滞，以致患处肿胀粘连，最终关节僵直，肩臂不能举动^[7]。

5.3 个人体会

粘连期肩周炎症状复杂治疗方法繁多，本人以拿揉运动关节法为主治疗粘连期肩周炎取得了比较满意的疗效，现将个人的一点粗浅体会总结如下：

本组手法联合使用，推法、滚法、拿揉法可以松弛肩部肌肉和韧带，改善局部血液循环，提高局部痛阈，以利解除肩肌的痉挛，促进组织修复，运动关节法可滑利关节，解除局部粘连，恢复关节正常的活动。弹拨相应经线、点按相应腧穴，可解除因肩关节长期活动障碍而引起的手三阴三阳经气血阻滞而导致的“不通则痛”。对于本组病人中少数年老体弱、初次接受治疗而对治疗存在恐惧心里的患者所采取的仰卧位治疗，不仅可以减轻患者紧张的情绪，而且在治疗过程中也避免了因上述原因而对患者增加不必要的痛苦。  

对于肩周炎患者，除了要坚持治疗外，更要注意肩部保暖，避免风寒湿邪侵袭，避免过劳，并根据本人具体情况、具体条件选择相应适合的功能锻炼，不仅有助于患肩康复，而且还可预防愈后复发。

总之，拿揉运动关节法治疗粘连期肩周炎疗效好、疗程较短、安全可靠、费用低，是一种比较理想的疗法，可以在临床上推广应