斜扳法为主治疗腰椎后关节紊乱30例

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腰椎后关节紊乱，又称小关节损害，其中包括小关节错位、小关节滑膜嵌顿及小关节炎。一般多发生于20～40岁人群，本病的发生多是由于腰部负重或激烈运动时，因不注意的扭转、闪腰，使脊椎扭斜，腰肌紧张，关节囊、韧带受到牵拉，而使小关节移位，造成关节囊滑膜嵌顿，引起剧烈腰痛^[1]。临床治疗常以通筋活络、行气止痛、整复错位为根本治疗原则。我以斜扳法为主配合多种手法为治疗方法，取得了较好的临床效果，现介绍如下：

一、临床资料

（一）一般资料

本组病例共30例，均根据典型病史、查体及特殊检查明确诊断，并经腰椎X线、CT扫描或MRI确诊，排除腰椎间盘突出症急性期发作、脊柱结核、肿瘤、风湿等病症。其中男19例，女11例。年龄18～41岁，平均年龄32.6岁。所有病例均表现为转身或伸腰时出现不同程度的腰部疼痛，轻者腰部略感不适，重者剧痛难忍。其中表现出单侧腰痛者23例，双侧腰痛者7例，腰部感觉到有“咔嗒”样弹响声者者21例。腰部疼痛并见下肢疼痛者18例。同时30例患者均表现出不同程度的腰椎后伸活动受限，后伸活动完全障碍者5例。X线摄片下均可见腰椎关节排列不对称，椎间孔宽窄不等。其中17例伤后接受了单纯性的针灸、服药等治疗，但疗效不佳；13例伤后单纯进行了卧床休息，症状未见缓解反而加重。

（二）症状及体征

腰痛如折，呈半屈位，站立时需用双手扶膝以减轻疼痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加重。

查体：沿腰椎棘突由上至下依次触诊，可见棘突偏歪，压痛部位常见于腰4和腰5之间或腰5和骶1之间，疼痛向臀部及大腿后侧放射，腰骶部两侧肌肉紧张，腰部后伸受限。

（三）诊断标准

根据中国人民解放军总后勤部卫生部2002年6月《临床疾病诊断依据治愈好转标准》^[2]制定：

1．有腰部扭伤或劳累史。

2．单侧或双侧腰肌酸困、痛感，时有向臀部、骶尾部放散。

3．多数患者晨起时腰痛加重，轻微活动后减轻。

4．相应棘突或棘突旁有压痛，重者脊柱功能活动受限。

5．X线检查：关节突关节错位或棘突偏歪。

二、治疗方法

（一）治疗原则

本病应以舒筋活络，行气止痛，整复错位为治疗原则^[3]，其中整复错位为治疗的关键所在。

（二）具体治疗方法

1．牵引法

采用牵引床卧位牵引，先牵引30kg，持续5分钟，再增至40kg至50kg，10分钟后再减重至30kg,20分钟后放松牵引。此步操作的目的是配合手法缓解患者腰部肌肉的痉挛，适当拉宽腰椎后关节关节间隙和椎间孔，促进嵌顿的滑膜回纳和腰部神经根压迫症状的消除。

2．手法治疗操作

（1）松解法

患者取俯卧位，医者用拇指或掌根按揉腰骶部两侧肌肉，按揉时，从腰1至骶部，先健测后患侧，由轻至重，反复施术，时间5分钟左右，再用点按法点按肾俞、秩边、委中、承山等穴，每穴施术1分钟。

然后，为方便医者操作，患者取侧卧位，医者立于其前，用拇指或肘部由上至下弹拨腰部骶棘肌外侧缘，再用点按法点按居髎、环跳等穴，每穴施术1分钟。此步操作的目的是放松紧张的腰部肌肉，止痛。

需要注意的是，进行弹拨肌肉和点按穴位时，应在患者能耐受的前提下充分保证力度的渗透，不可过轻，也不宜太重或使用暴力。过轻力度达不到病灶部位，过重又容易造成不必要的副损伤。

（2）卧位定位斜扳法

患者取侧卧位，医者用一手抵住患者肩前部，另一手的肘部抵住臀部，或一手抵住患者肩前部，另一手的肘部抵住髂前上棘部，用拇指抵住偏歪锥体的棘突作为定位点，然后在保持牵引的情况下将腰被动旋转至最大限度后，两手同时用力作相反方向扳动，此时在医者拇指定位点处可听到“咔嗒”声，即关节复位成功，但部分患者可无“咔嗒”声，两种操作方式目的相同，临床上应根据病人的具体情况采用相应的操作方式。此步操作的目的是整复错位的腰椎后关节，使嵌顿的关节囊滑膜回纳。

手法复位后，嘱病人多卧床休息，腰部勿做突然扭转、后伸等剧烈活动。

（3）整理手法

所有治疗手法结束后，让患者取俯卧位，先用按揉法放松腰部，再用空掌叩击腰腿，使腰腿完全放松，施术时间1～2分钟。此步操作的目的是缓解手法整复后的残余疼痛。

（三）功能锻炼^[4]

临床治疗后，腰椎后关节错位已得到整复，关节囊滑膜嵌顿已解除，此时，可适当增加一些必要的腰部肌肉康复性功能锻炼，以促进腰部肌肉的功能恢复，加强腰椎后关节的稳定性，降低腰椎后关节再次发生紊乱的机率，从根本上起到了巩固疗效和预防复发的作用。一般包括以下两种方法，两种方法可根据自己的实际情况任选其中一种：

1. 小燕飞式

面部向下俯卧在床上，在膝盖保持伸直的情况下，将双臂背在身后，上身向后仰，腿部则往上抬，让身体的两端都离开床，并保持半分钟～1分钟。

2. 猫式懒腰

双膝、双手跪趴在床上，双肩上耸，拱背缩腹，然后双肩放松，腰部下沉使脊柱凹下，做猫伸懒腰状。

以上两种方法动作简易实用，每种动作以20个为一组，每次根据自己的能力做4～8组，每日一次。

(四) 疗程

运用本疗法治疗腰椎后关节紊乱，治疗期间患者每2天治疗一次，5次为一个疗程，一般治疗一个疗程即可痊愈，但是由于患者病情轻重的差异，因此治疗时间也有不同，对于病情较重患者，如治疗一个疗程后未见痊愈，可加治一个疗程，一般亦可痊愈。治疗两个疗程进行疗效评价。

三、疗效观察

（一）疗效评定标准

根据中国人民解放军总后勤部卫生部2002年6月《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定：

痊愈：腰痛和阳性体征消失，脊柱活动功能恢复正常。X线检查关节突关节位置正常。可以参加正常工作和体力劳动。

好转：腰痛症状减轻，脊柱活动功能有所改善，可参加轻工作，但不能负重。

无效：治疗前后基本无变化或病情加重。

（二）治疗结果

在本组30例患者中，痊愈24例，占总病例80%；好转5例，占总病例16.7%；无效1例，占总病例3.3%，总有效率达到96.7%；其中治疗1个疗程基本痊愈者20例，占治愈病例83.3%，治疗2个疗程基本痊愈者4例，占治愈病例16.7%。

四、典型病例

王某男汉族 30岁北京市某公司搬运工 2006年10月19日来我院就诊

主诉：两侧腰部疼痛一日

现病史：前日搬运货物时不慎扭伤腰部，次日腰部疼痛加剧，行走困难，遂来我院就诊。负重或伸腰疼痛加重，做轻微弯腰动作疼痛则略有减轻。

体检：腰部肌肉普遍痉挛，腰4左侧骶棘肌高隆，右侧压痛明显且直腿抬高试验阳性。

X线检查：正位片可见腰4棘突向右侧偏歪，腰4和腰5之间椎间隙狭窄。

诊断：腰椎后关节紊乱症。

治疗方法：采用上述以斜扳法为主的治疗方法。治疗一个疗程后痊愈，后连续随访一个月未见复发。

五、讨论

（一）病因病机

腰椎后关节紊乱症是临床上常见的病症之一，也是引起腰腿痛的常见原因之一，可由多种原因引起，《医部全录》说：“腰脊者，身之大关节也，故机关不利而腰不可以转也。” ^[5]因腰3以下脊柱为人体主要承重部分，损伤机率最大，故本症常发生于腰3以下的关节突关节，多因腰部长期负重或突然做过度的活动造成，而使后关节的损伤机率大大增加。后关节在腰椎屈伸时，可移动5～7mm，关节囊亦随之移动，人体腰部前屈时，关节囊紧张，而后伸时松弛。当腰部突然闪扭或做无准备活动时，相邻两个腰椎后关节关节面之间发生剧烈的顿挫力，从而形成后关节错位或腰椎序列不对称；再者，腰部扭闪同时腰椎后关节后缘间隙张开，关节腔内产生负压，关节囊滑膜即可被吸入关节间隙。此时，腰椎突然向后伸时，滑膜就可能来不及退出而被嵌夹在关节面之间，造成小关节滑膜嵌顿，因滑膜内神经和血管分布丰富，滑膜内神经受到突然而强烈的刺激，从而引起难于忍受的剧烈下腰痛。而滑膜内的毛细血管受到嵌顿的刺激而产生炎性水肿，若毛细血管受到损害，则出现局部血肿，如果局部椎间孔狭窄或炎性水肿和血肿压迫腰部神经根，则可出现下肢及臀部的放射性疼痛。

（二）治疗原理

腰椎后关节紊乱以疏筋活络，行气止痛，整复错位为大法，多种手法相结合以斜扳法为主进行治疗，不仅可以迅速使错位的关节复位，而且可以缓解腰肌的痉挛，从而使腰部的疼痛症状明显减轻或消失，使机体功能活动明显得以改善或趋于正常。

我在实践经验中得知，凡有疼痛必有肌紧张，凡肌紧张又势必疼痛，它们成为互为因果的两个方面，而本病造成肌紧张和疼痛的关键就是关节错位和滑膜嵌顿。肌紧张和疼痛为标，关节错位恩并和滑膜嵌顿为本。“不通则痛，不荣则痛；通则不痛，荣则不痛”^[6]。所以本病的治疗目的就是针对疼痛和肌紧张这两个环节，破坏这种恶性循环，而要解除肌紧张和疼痛这两个方面，就要整复后关节错位和滑膜嵌顿这两个关键所在，以利于组织的修复和功能的恢复。临床虽然需要“治病求本”，但是也要做到具体情况具体分析，因人而宜，“急则治其标，缓则治其本”，最终达到标本兼治的目的。

在具体的治疗操作上，我选择了先采用卧位牵引床给以适当力量的牵引，然后进行手法治疗，其中又包括肌肉松解、关节整复、整理放松三个环节，最后进行康复锻炼的治疗流程：

1．腰部卧位牵引：腰椎后关节紊乱的患者腰部剧痛难忍，上文已经叙述，凡有疼痛者必有肌紧张，故腰椎后关节紊乱的患者腰部肌肉高度痉挛。如果直接采用松解手法进行操作，手法的力很难渗透至施术部位，达不到预期的松解效果。如果在施用手法前在患者腰部给以适当的牵引，既可以缓解患者腰部肌肉的痉挛，也可适当将病变的腰椎后关节关节间隙和椎间孔拉宽，促进嵌顿的滑膜回纳和腰部神经根的压迫症状的消除，使后面的手法操作更为方便。

2．手法治疗：斜扳法在操作安全的情况下充分旋转腰椎，使腰椎后关节从错位状态恢复到正常的生理位置，而且后关节关节间隙可在整复的同时被瞬间拉宽，解除了腰部神经根的压迫，从根本上解决了下肢及臀部放射性疼痛的症状；同时嵌顿的滑膜顺势脱离关节面的卡压，回纳到正常解剖位置，腰部疼痛的症状可很快消失，疼痛的消失也使腰部肌肉保护性痉挛得以缓解，从根本上解除了本病的发病病因，达到了“标本兼治”目的。

斜扳法的目的是使错位的关节复位，其机理就是通过充分的旋转使错位的后关节复位。其它扳法也可以使腰椎后关节旋转，如弯腰旋转扳法，但因为实施旋转扳法时需要患者腰部充分放松与医生密切配合，而弯腰旋转扳法活动度过大，而且要取坐位，而坐位往往不利于腰部放松而不能使患者完全与医生配合，配合不当则容易造成和加重副损伤。为了避免加重患者的副损伤，故在治疗过程中采用了稳妥安全的侧卧位斜扳法，使患者易于接受，更容易配合；在整个治疗过程中必须考虑和观察患者的耐受程度及临床表情，如患者不能忍受扳法，应以缓解肌肉痉挛和止痛为主，不能千篇一律。也就是说临床采用何种手法进行治疗，主要根据患者病情，采用患者易于接受的体位，以及与其相适应的手法进行治疗。对于初次接受扳法的患者可能会有恐惧心理和紧张情绪，腰部肌肉会不自主强硬，不利于手法操作，此时医者应主动与患者沟通，对手法操作进行适当的解释，消除患者恐惧心理和紧张情绪，使腰部肌肉充分放松，医者施术才能得心应手，易于获得较好的治疗效果。

关节整复后采用整理放松手法目的是缓解由于精神紧张或个人身体耐受程度等因素造成的残余疼痛与不适，使手法操作达到最好的治疗效果。

3．康复锻炼：腰椎后关节紊乱是由于腰部突然过度活动和闪扭造成腰椎后关节错位和关节囊滑膜嵌顿。本病患者之所以发生后关节错位和滑膜嵌顿的机率高，必有其内部因素，就是腰椎后关节不稳定。所谓后关节不稳定，就是关节容易发生位置上的改变。因此，在关节错位和滑膜嵌顿被解除后，需要对腰部的肌肉进行康复性的功能锻炼，以巩固疗效和预防复发，加强腰部关节的稳定性^[7]。另外要纠正不正的工作姿势和不良的生活习惯。

总之，本疗法的特点是疗程短，见效快，复发率低，安全可靠，易被患者接受，可以在临床上推广使用。

致谢

在大学五年的学习生活中，我得到了李春艳、桑林、汪伟、宋宇、杨磊、罗宏、朱立达、艾民、孙晓峰、张智勇、王亮华、李冬梅、李凭、潘萍等多位老师的帮助和教导。在本文的撰写过程中，我的指导教师汪伟老师给了我大力的支持与帮助，针对论文中的每一个细节进行批改和指导，在此，我特别向这几年来给予我鼓励和教导的各位老师表示最衷心的感谢！