运动关节类手法为主治疗陈旧性肩周炎40例

 肩周炎全称肩关节周围炎，祖国医学又称为“冻结肩”、“五十肩”、“漏肩风”、“凝肩”、“肩凝症”等[1]，是发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症。广义的肩周炎指肩关节周围软组织任意部位的炎症；狭义的肩周炎，即冻结肩，指肩关节周围广泛的无菌性炎症、以疼痛、粘连和运动功能障碍为主要症状的一种疾病。
本人在实习期间，运用运动关节类手法治疗陈旧性肩周炎40例，取得了良好的效果，现报告如下。
一、临床资料
（一） 一般资料
本组病例40例均为门诊病历，其中男性患者13人，女性患者27人，年龄最大65岁，最小30岁，45岁以上30人，占总数75%，平均年龄50.3岁，病程最短一年，最长四年，以肩关节活动障碍为主的患者30例，以肩部疼痛为主的患者5例，以肩部麻木为主的患者5例。
（二） 诊断标准
根据中华人民共和国中医药行业《中医病症诊断疗效标准》1996年[2]：
凡肩关节疼痛一年以上，并伴有肩关节活动障碍及肘功能受限，甚至出现肩部肌肉广泛性萎缩、肩峰突出等症状；触诊时，常可在肩峰下滑囊及三角肌下滑囊部、肱二头肌长头腱沟、三角肌后缘、冈上肌与冈下肌附着点，以及肩内俞、肩贞、天宗穴等部位找到明显压痛点，即可诊断为陈旧性肩周炎。
二、治疗方法
（一） 治疗原则
舒筋通络，祛瘀止痛，滑利关节，松解粘连。
（二） 手法操作[3]
1 肩关节放松操作手法
1.1 分推抚摩肩部法
患者取坐位，术者站立于患者身后，以双手大鱼际或掌部着力，在患肩周围作前后、内外分推及抚摩手法数十遍。使肩部紧张的组织得到放松。
1.2 揉滚肩周上臂法
患者取坐位，术者站立于患者右侧（以右侧为例），用单、双手掌或多指揉肩关节周围及上臂数分钟，然后，用左手握伤肢前臂并托起肘部，将上臂外展并前后活动肩关节，同时用右手小鱼际或掌指关节在肩部周围及上臂施滚法５分钟左右。以达到活血化淤，消肿止痛的目的。
1.3 揉拨肩胛周围法
患者取坐位，术者站立于患者后方，一手固定患侧肩部，另一手鱼际或掌根部自患侧肩胛骨脊柱缘由上而下揉数遍，拇指拨２到３遍，而后，以食、中、环三指从肩胛骨脊柱缘插入肩胛骨下方，拨理肩胛下角３到５遍，拇指或大鱼际揉肩胛骨腋窝缘数遍。可达到解除肩关节周围组织粘连的目的。
1.4 按摩俞穴痛点法
患者取坐位，术者用拇指依次按揉患者双侧后溪、合谷、曲池、缺盆、巨骨、肩禹、肩贞、肩井、天宗、风池、大椎，揉拨肩部痛点各半分钟左右。以达到疏通经络，缓急止痛之功效。
2 根据功能活动受限形式不同选择应用下列不同的活动关节手法。手法操作如下：
2.1 推肩拉肘内收法
患者取坐位，术者立于健侧后方，一手推住健侧肩部（固定），另手从健侧胸前托其伤侧肘部，缓缓牵拉使其内收，在极度内收位用体侧抵紧健侧肩后部，一手空拳叩击伤侧肩部周围数遍。可以恢复肩关节的内收功能。
2.2 前屈后伸捏筋法
患者取坐位，术者立于伤侧，一手托握伤肢肘部使上臂前屈后伸，另一手在上臂后伸位捏拿肩前筋，前屈位捏拿肩后筋。可以改善肩关节的活动度。
2.3 扣肩揉搓扛动法
患者取坐位，术者于伤侧半蹲式，用肩扛住伤肢上臂，双手扣于肩部前后，进行协调的揉搓动肩，以肩部温热感为度。可达到恢复肩关节外展功能的目的。
2.4 下拉上提牵伸法
患者取坐位，术者立于伤侧，用一前臂插入伤肢腋下向外上方托扳，同时另一手握伤肢腕部，缓缓向后向下牵拉数次；而后，前屈上提伤肢。上提幅度，应以病人能耐受为度。可增大肩关节间隙，以达到松解粘连的目的。
2.5 环转活动肩部法
患者取低坐位。术者立于伤侧后方，用一手固定肩部，另一手握拿伤肢腕部托起前臂（嘱病人配合），先作顺时针环转，幅度由小到大，操作数次，然后作逆时针方向环转，幅度也是由小到大，使患臂尽量后伸。可起到滑利关节，松解粘连，改善肩关节后伸障碍的作用。
2.6 提抖胸椎矫正法
患者取坐位，令其双手交叉扣住置于项部，术者站立于患者后部，用两手从患者腋部伸入其上臂之前、肩臂之后，并握住其前臂下端，用前胸抵住患者后背胸椎，并嘱患者身体略向前倾，术者两手同时作向后上方用力搬动，同时，前胸向前上方用力，此时，可听的患者胸椎的弹响声（如无弹响，不可特意追求）。可起到滑利关节，松解粘连，改善胸椎关节活动度的作用。
2.7 俯卧胸椎挫响法
患者取俯卧位，术者站立于患者患侧，双手掌心及掌根扣住胸椎棘突旁的竖脊肌，自上向下，双手同时用力按压，并向同方向顺时针旋转，操作时可听到患者胸椎的弹响声（如无弹响，不可特意追求）。以达到滑利关节，松解粘连，改善胸椎关节活动度的目的。
3 结束手法（拍打患臂拿肩法）
患者取坐位，术者站立于患者患侧，用双掌或空拳由肩部至前臂往返拍打（掌拍拳打），双手掌相对往返舒搓伤肢数遍，牵拉伤肢，然后，再用双手拇、食指捏肩井，多指捏拿肩部。以达到疏通经络，行气活血的目的。
（三） 辩证加减
１ 风寒湿较重者，加“搓摩肩周痛点法”以祛风散寒止痛。
患者取坐位，术者站立于患者后侧，用“搓”、“摩”手法在患侧痛点处搓摩，以透热为度。
２ 肌肉萎缩者，加“叩击捏拿局部法”以疏通经络，活血充肌。
患者取坐位，术者站立于患者患侧，用手掌叩击患侧萎缩的肌肉数次，再用较重的拿法，从肩部至三角肌拿揉三至五遍。
３ 麻木显著者，加“弹拨拍打麻木区法”以疏经通络、活血祛风。
患者取坐位，医者站立于患者患侧，用拇指或中指拨伤肢神经易触及的部位三到五次，再用掌拍打麻木区，以皮肤微红为度。
（四） 疗程
使用以上手法治疗陈旧性肩周炎，每日治疗一次，十天为一疗程，每治疗一个疗程，休息一至二天，再继续下一疗程治疗。多数患者可在二个疗程左右痊愈。
三、治疗结果
（一） 疗效评定标准
参考中华人民共和国《中医病症诊断疗效标准》。
1 痊愈标准：肩部疼痛消失，肩关节活动恢复正常，肘关节活动无障碍，能自主完成日常活动。
2 显效标准：肩部疼痛减轻，肩关节活动基本恢复。
3 有效标准：肩部疼痛减轻，但肩关节活动仍然受限。
4 无效标准：所有症状没有任何改善。
（二） 治疗结果
40例患者中，治疗一个疗程后，痊愈10例，显效21例，有效5例，无效4例；治疗二个疗程后，痊愈27例，显效10例，有效2例，无效1例。二个疗程内总有效率为97.5%。
四、典型病例
宋某 ，男 ，46 岁，工人，2005年10月9日就诊。
主诉：肩部疼痛、活动受限一年。
病史：由于长期从事搬运工作，三年前自觉肩部疼痛不适，曾接受按摩治疗月余，症状有所缓解。近二年来，肩部疼痛越趋明显，一年前，外展、 上举时疼痛加剧。6个月前活动受限逐渐加重，无法从事正常工作，来我处就诊。触诊时可在肩峰下滑囊及三角肌下滑囊部、肱二头肌长头腱沟、三角肌后缘、冈上肌与冈下肌附着点，以及肩内俞、肩贞、天宗穴等部位找到明显压痛点，三角肌萎缩，X线检查无颈椎病。
诊断：陈旧性肩周炎
治则：舒筋通络，松解粘连，祛瘀生新。
治疗：使用以上手法治疗一个疗程后，肩关节的功能活动基本恢复，两个疗程后痊愈。三个月后随访无复发。
五、讨论与体会
陈旧性肩周炎是肩周炎的一个症型，其病程在一年以上，并以肩部疼痛，肩关节活动障碍及功能受限为主要症状[4]。
祖国医学认为[5]“痛者，寒气多也，有寒故痛也。其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁”。本人认为陈旧性肩周炎的形成，多因年老体虚，气血不足，筋失濡养；或因汗出当风，睡卧露肩，感受风寒湿邪，经脉拘急，不通则痛；慢性劳损或外来暴力所致的急性损伤（气血瘀滞）等因素造成，而未作彻底治疗。其病理改变为肩关节周围筋肉组织的退行性病变，表现为痉挛、挛缩、粘连、腱鞘肿胀、肥厚活肌腱与关节囊紧密结合，限制了肩关节的正常功能活动。后期可出现肩部肌肉萎缩和肩关节严重粘连，其运动由肩胛骨所代替。
运动关节类手法[6]是指对关节作被动运动的一类手法，主要包括摇法、扳法、拔伸法、提抖法、挫法等。通过对患者肩关节的被动活动，而达到滑利关节，松解肩关节粘连，拉宽肩关节间隙，整复肩关节移位的目的。由于陈旧性肩周炎病程较长，肩关节的关节囊粘连严重，甚至肩关节周围的肌肉、韧带萎缩，在萎缩的肌肉和韧带等组织的牵引之下，使肱骨头与肩关节盂紧密结合，肩关节间隙变小，故肩关节的活动严重受限[7]。根据“欲合先离，离而复合”的原理，本人在手法治疗时，应用牵拉动作牵拉前臂，以加大肩关节之间的间隙，并在牵引状态下应用摇法、抖法等运动关节类手法，达到松解粘连的目的[8]，然后在放松状态下，使用揉法、擦法及滚法，以达到舒筋活血之功，促进萎缩的肌肉等组织自我修复，从而使肩关节恢复正常的运动功能[9]。
在临床中，本人认为：陈旧性肩周炎对症治疗固然重要，但病人自身的功能锻炼亦不容忽视，因此建议使用如“双手托天”，“体后拉手”，“轮转轱辘”及“手指爬墙”[10]等肩臂练习方法进行功能锻炼。锻炼时应注意循序渐进，不能过度劳累或用猛力，避免引起不良后果。在日常生活中应注意劳逸结合，特别是要注意做好肩部的保暖。
六、结语
运动关节类手法不仅能起到缓解疼痛的作用，而且能起到舒筋通络、松解粘连和促进肩关节自我修复的作用。采用运动关节类手法治疗陈旧性肩周炎，疗效稳定，时间短，见效快。无不良影响，又免去了药物的毒副作用和手术疗法的痛苦，易被患者接受。且经济方便，易学习掌握，值得临床推广。

致 谢

在论文的撰写过程中，我的指导教师桑林老师给予我莫大的帮助，特此表感致谢。同时，对在五年的大学生活中给予我教导的所有老师致以最崇高的敬意。

参考文献

[1] 俞大方，推拿学.第5版，上海：上海科技出版社，2001年7月.112～113
[2] 中医药管理局，中医病症诊断疗效标准. 南京：南京大学出版社，1994年. 82～84
[3] 邓延满，伤科按摩学.北京，全国盲人按摩专业统编教材编审委员会，1990年.46
[4] 王洪图，内经选读，上海，上海科学技术出版社，2002年7月.116～118
[5] 王大娟，肩周炎的康复与治疗，陕西中医药，2993，11（3）：45
[6] 朱敏，治疗肩周炎45例临床观察，按摩与导引，2000，12（4）：98～103
[7] 黄娟 治疗肩周炎56例的体公，中华推拿疗法杂志，1999，3（5）：23
[8] 杨华 推拿治疗肩周炎的体会，中医药杂电，2004，12（3）：56
[9] 王红 治疗肩周炎60例临床体会，上海中医药，2005，11（6）：65～６８
[10] 李小平，肩周炎的治疗体会，按摩与导引，2002，12（5）：78