MRSA的耐性、抗性基因检测及感染防控措施

 自1961年jevons「8」在英国首先发现MRSA，20世纪60年代中期扩展至欧洲许多国家及加拿大。70年代末MRSA极具增多遍及全球，耐药范围日益扩大，耐药程度日益严重。80年代后期已成为全球性的病原菌，居医院感染病原菌的首位，占教学医院分离金葡菌的60-80%。20世纪90年代后期又出现了耐万古的MRSA。目前MRSA是超级细菌的重要组成部分，其耐药性强、死亡率高已成为与HBV、AIDS并列世界范围内的3大难解决的感染性疾病。因此探讨MRSA的来源及其耐药机制，寻找有效的控制方法，是遏制其感染流行的最有效途径。
1、MRSA筛选方法及分型的进展
MRSA常规检验方法为药敏纸片法、苯唑西林-盐琼脂筛选法、β—内酰胺酶检测和E-test试验等，这些方法耗时长且重现性较差。随着分子生物学技术的广泛应用，对金葡菌的检测也从传统过渡到以PCR及杂交探针、基因芯片为主的现代技术手段，从基因水平更准确、灵敏的检测病原菌的存在。采用常规的耐药试验鉴定MRSA时，部分mecA基因阳性但是低水平耐药或不耐药的菌株会被漏检；采用PCR法单独扩增mecA基因又会导致假阳性，许多凝固酶阴性的葡萄球菌mecA基因是阳性。双重PCR方法扩增MRSA的femA和mecA基因作为诊断MRSA比较准确。目前国内SCCmec基因分型大多只做5型，国外最新分8型，程建平「5」的多重PCR基因分型可以分成7型，在国内比较先进，此方法不仅可以用于基因分型，还可以直接反应菌株的耐药基因和相关耐药调控基因的有无。暴发流行判断「1」采用PAPD的同源性分析，此方法简单、分型性和分辨力好、结果可靠而成为分子流行病学调查研究适用而简单的方法，作为暴发流行同源性分析的依据。南京「21」同时测定sasA、PVL、tst基因尚为国内外首次。这些方法综合使用能够对MRSA作出多层面明确的诊断。
2、金黄色葡萄球菌耐药性、抗性基因检测
MRSA的耐药性「24」主要因为该基因编码的调节表达青霉素结合蛋白PBP2a，这种蛋白存在于细胞表面，对β—内酰胺类抗生素有极低亲和力。PBP2a由mecA基因编码，mecA基因位于葡萄球菌盒式色体（SCCmec）上。因此一旦检测到金黄色葡萄球菌的mecA基因的存在，即可确诊为MRSA。
金黄色葡萄球菌「8」的抗性基因qac转运系统属于主要易化子超家族（MFS）由qacA和qacR基因构成，由质粒编码。如QacA/B,qacC/D外排系统的编码基因都位于质粒上，在金葡菌中已经发现如qacA基因表达多种化合物外排泵蛋白，细菌获得qacA基因可表现多种消毒液耐药；qac基因家祖表达病原菌多种化合物外派泵，包括季胺类化合物、双胍类（氯已定）、碱性染料等消毒剂与防腐剂。
3 金黄色葡萄球菌对抗生素与消毒液交叉的耐药基因
消毒剂与抗生素同属于具有特殊抑杀微生物作用的化学物质，它们对微生物的作用机制也有很多相同或相似之处，某些耐药的微生物同样可能产生对消毒剂的抗性现象。美国学者「9」提出抗生素和消毒剂促成MRSA的选择和维持性的可能性，实验证明金葡菌含有多种抗生素和消毒剂的抗药性质粒，并发现他们之间存在着一定的联系。大量的流行病学数据也显示「10」「15」：金黄色葡萄球菌的耐药菌株对消毒剂的抗性升高。围绕金黄色葡萄球菌家族「12」qac基因和β—内酰胺酶的结构基因研究显示，qac基因所在的质粒同时携带抗菌药物耐药基因，而葡萄球菌β—内酰胺酶的结构基因blaz和两个紧密连接的基因blai和blaR的转座子Tn552和大质粒如pST6也在同一质粒上。也有报道指出qac基因、β—内酰胺酶和latk基因同在多耐药质粒pMs62上，后者还携带ermc,frA,acAaphD，产生对红霉素、甲氧嘧啶等抗生素耐药，这些为金黄色葡萄球菌抗药性和消毒剂交叉耐药具有分子生物学基础提供一些提示和参考。
4、我国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染现状
4.1我国部分地区2006年到2012年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌分离概况
表1全国部分地区MRSA的分离率
地区 年度 MRSA检出率% 检出较高科室 检出较高标本
湖南4家医院「1」 2006 63.57 （A型占95.83） 烧伤科、ICU 床头柜36.36床架
温州医学院「2」 03-07 52.2-74.5 呼吸科、烧伤科 痰液、创面
浙江「3」 03-08 56.87、79.6、52.9、17.8、20.2、12.9
上海静安7」 2009 86.42 社区占96.07 痰液占67.72%
西安7家医院「14」2010 68.34 呼吸科 痰液占68.2%
吉林「19」 10-11 52.20 痰液占70.1%
四川「18」 08-10 36.3（儿童） 痰液、创面
新疆「16」 09-10 68.32 呼吸科、ICU 痰液占42.97%
4.2、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药基因质粒检出概况
表2全国部分地区MRSA的基因、质粒检出情况
地区 年度 SCCmec检测率% SCCmec分型 PVL阳性率% sasA阳性率% qacA/B%
山东「8」 06-07 96.40 55.4
湘雅医院「4」07-08 58.18 III型占89.00% 1.56
北医大「6」 07-08 86.50 III型占81.29% 0.80
大连「20」 10-11 48.19 II型占72.85% 1.15
兰州「24」 12-13 III型占100.0% 100.0
南京「21」 2013 63.63 74.50 1.8
湘雅医院「1」06年采用质粒图谱及扩增多态性DNA（PAPD）分析，发现临床株与环境株以及湖南省4家医院之间MRSA菌株具有同源性。大连报道的SCCmec分型以II为主，亚洲除韩国、日本以II为主其他都是III型为主，这可能与大连的地理位置有关；还有可能就是MRSA基因型可以由II转成III型为主， 2006年中国医科大学附属一院MRSA以II为主，2008年则是III型占到61.8%。2012年我国上海学者Li「27」与美国学者合作，从金葡菌中发现了新型毒力基因sasA，研究显示sasA基因所表达的蛋白质能促进金黄色葡萄球菌相互凝集，该细胞壁锚定蛋白质并能促进金葡菌对人鼻粘膜细胞黏附和定值能力，tst基因表达中毒性休克毒素-1，TSST-1为超抗原刺激T淋巴细胞，携带sasA基因的金葡菌能促进小鼠肺部炎症和皮肤溃疡愈合推迟。2013年南京「21」对sasA、PVL、tst基因测定，其阳性率分别为1.8%、74.5%和0%，结果显示无论MRSA还是MSSA，PVL基因以74.5%的高检出为特点。一般情况PVL在医院获得性MRSA中产生率极低，而在社区获得性MRSA中产生率高达60.0%。全球性社区相关性MRSA引起的感染逐年上升趋势，多无相关危险因素，且发病年龄较轻，危及健康人群，常携带多种与致病力相关的外毒素，其中杀白细胞（PVL）毒素被证实能够引起坏死性筋膜炎、败血症、中毒性休克等多种进行性、坏死性疾病，严重者可致死亡「29」。PVL基因高表达可以至单核细胞坏死，坏死的单核细胞释放出炎性介质导致宿主组织损害，PVL基因低表达致单核细胞凋亡「28」。也有报道携带PVL基因的金葡菌常与皮肤感染有关，特别是蜂窝组织炎、脓肿、疖肿等，甚至导致坏死性肺炎「4」。
5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌防控措施
儿童的MRSA感染现状，2010年对59所全国监控网单位0-14岁儿童耐药监测结果分析「23，11490株细菌其中金黄色葡萄球菌占11.8%，MRSA的分离率为24.4%。四川「18」08-10年在儿童中MRSA的检出率为36.3%，比全国平均水平高出12个点，其单因素分析与年龄、抗生素使用时间、住院时间有关，低龄儿童由于免疫系统未发育成熟，抵抗力差，儿童在住院期间接触医院环境较多，容易造成空气和接触传播，应该提高儿童的免疫力和营养状况，环境常规消毒，合理使用抗菌素，减少侵入性操作，注意手卫生，对预防和控制儿童MRSA感染有重要意义。
成人的MRSA感染原因分析，北医大「22」2012年调查MRSA感染的危险因素，单因素有22项在病例组和对照组有统计学意义，多因素分析MRSA感染与8个因素有关：使用激素、机械通气、胃肠道置管、住院时间超过3周、使用多种抗生素以及患者急诊入院、血红蛋白低、合并其他感染，前5个是可控因素，后3个是不可控因素，我们可以控制或减少激素、抗生素的使用，减少侵入性操作或缩短留置时间，对低蛋白血证除了积极治疗尽可能恢复血红蛋白值，还可以保护性隔离。陈鸣敏「25」也对MRSA感染相关因素分析，MRSA肺部感染发生率为14.1%，死亡率为31.2%，在单因素分析显示MRSA肺部感染的发生与年龄、是否合并肺癌、白细胞减少、白蛋白降低和混合感染相关。
MRSA感染防控措施，浙江「3」报道连续5年对MRSA检测，前两年有上升趋势，第3年创等级医院开始后MRSA检出开始下降，第6年采取了一系列洗手消毒措施，并加强对MRSA实行针对性监控，MRSA检出率由79.60%降到12.9%，干预效果明显，说明MRSA是可以防控的。Zhang等「17」报道临床护士鼻腔金黄色葡萄球菌携带率为20.5%，MRSA定值率为3.21%，护士鼻腔分离菌群qacA/B基因的检出率高达41.2%。故对于移植等大手术上台前医护人员用碘伏棉签消毒鼻腔，对保护性隔离患者医护人员尽量清除MRSA的携带，可有效地减少MRSA的感染。
MRSA感染不仅给患者带来了生理和心理的伤害，也给社会造成了沉重的负担，故预防MRSA感染的至关重要。首先医护人员必须加强预防MRSA的医院感染的知识培训，MRSA感染具有医院获得传播的特点，也有传染病传播的特色，临床应该做到早发现、早隔离、早治疗。护士对MRSA感染认识不足、干预不利是导致MRSA流行的主要因素，只有提高护士对MRSA感染的认识，制定有效干预措施，才能早期识别MRSA感染的发生，切实干预感染的流行。其次，实行有效地消毒隔离措施，控制传播途径是减少MRSA传播的最主要的措施。在接触MRSA感染的患者时要戴手套和口罩，有可能飞溅时要穿隔离衣，接触患者前后都要进行手消毒，洗手是控制MRSA感染的极为重要的一项措施，因为医护人员的手是造成医院感染的最直接的传播途径。
综上所述，认识医院MRSA感染的现状，连续对MRSA监测，检测mecA基因,对其进行SCCmec分型，连续监测其型别的变化，分布及耐药基因携带情况，对耐药菌株的发展趋势进行预测，用PAPD对其进行同源性分析，为预防其暴发流行提供有效的对策和依据。积极采取有效的措施，控制和治疗MRSA，应该积极治疗基础疾病、加强患者的营养支持、制定合理的个性化的护理方案对于预防MRSA感染具有积极地意义。此外限制并合理使用抗生素，从认真洗手、隔离患者、有效消毒、规范处理感染的废物的环节实施护理干预，可以阻断传播途径，能有效控制MRSA感染的流行。
【参考文献】
［1］李春辉，吴安华，黄昕等.MRSA分子流行病学研究[J].《中华医院感染学杂志》，2009，19（9）：1032-1035
［2］陈烁江，周铁丽，吴庆等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对抗菌药物MIC值的监测[J].《中华医院感染学杂志》，2009，19（11）：1407-1409.
［3］张青锋，张妹潇.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的变迁与耐药性分析 [J].《中华医院感染学杂志》，2010，20（9）：1330-1331.
［4］潘军，刘文思，张运丽等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌SCCmec基因分型及PVL基因研