97例大叶性肺炎临床诊治体会

 【摘要】目的 探讨以 “大叶性肺炎”为诊断入院患儿的临床表现、治疗及其发病年龄、病变部位、与支原体感染的相关性等问题。方法 分析2011年7月到2014年6月我院以影像学表现为“大叶性肺炎”的入院患儿97例临床资料。 结果 0--3周岁8例，占总病例8.2%，4--6周岁32例，占总病例33.0%，7--14周岁57例，占总病例58.8%； 右肺大叶性肺炎51例，占总病例52.6%，左肺大叶性肺炎33例，占总病例34.0%，双肺大叶性肺炎13例，占总病例13.4%；其中确诊为肺炎支原体感染71例，占总病例73.2%，诊断为支原体感染可能性大及支原体感染不除外18例，占总病例18.6%，未检测出支原体感染8例，占总病例8.2%。结论 儿童大叶性肺炎好发于学龄儿童，学龄前儿童次之，单独右肺病变者略多，其与支原体感染存在一定相关性。
【关键词】大叶性肺炎 发病年龄 病变部位 支原体感染 临床资料分析
儿童肺炎多是支气管肺炎、毛细支气管肺炎等小叶性肺炎，大叶性肺炎相对少见，且多发于学龄儿童，小叶性肺炎是弥漫的肺泡炎症，而大叶性肺炎则是病菌侵犯一个肺叶或一个肺段，病情更严重，病程也较长，一般需2--3周，有的甚至长达一个月或更久，且可能合并胸腔积液、胸膜炎、肺不张、肺坏死等病症。近几年，临床工作中发现儿童大叶性肺炎的发病有明显上升趋势，现将我院2011年7月--2014年6月四年间以 “大叶性肺炎”为诊断收入院的97例患儿的临床资料分析如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 所选病例为2011年7月至2014年6月我院以“大叶性肺炎”为诊断收入院患儿97例的临床资料。大叶性肺炎的诊断标准主要以影像学表现为主。肺炎支原体感染以实验室血肺炎支原体特异性Ig-M抗体检测结果为标准。性别：男51例，女46例。年龄：0—3周岁8例，4—6周岁32例，7—14周岁57例。居住环境：城市45例，村镇52例。
1.2 临床表现 以发热、咳嗽为主要临床症状，可单有发热或单有咳嗽，但以同时具有发热、咳嗽者多见，并可伴有胸腔积液、胸膜炎等合并症、并发症的临床表现及其他相关表现。
1.3 辅助检查 97例病例均为胸部DR和、或CT检查显示为一个肺叶或一个肺段的炎症改变，其中右肺大叶性肺炎51例，左肺大叶性肺炎33例，双肺大叶性肺炎13例；肺炎支原体抗体检测：肺炎支原体血Ig-M抗体阳性可确诊感染（比值1:160阳性或间隔1周两次检测抗体比值明确上升）71例，抗体比值有阳性，但不够确诊指标（不能除外支原体感染）18例，,未检测出抗体阳性8例。
1.4 出院诊断 以大叶性肺炎、肺炎支原体感染为出院主要诊断71例；以大叶性肺炎、肺炎支原体感染可能性大或肺炎支原体感染不除外为出院主要诊断18例；以大叶性肺炎为出院主要诊断11例。
2 结果
2.1 发病年龄 0到3周岁8例，占总病例8.2%，4到6周岁32例，占总病例33.0%，7到14周岁57例，占总病例58.8%。
2.2 发病部位 右肺大叶性肺炎51例，占总病例52.6%，左肺大叶性肺炎33例，占总病例34.0%，双肺大叶性肺炎13例，占总病例13.4%。
2.3确诊为肺炎支原体感染71例，占总病例73.2%，诊断为肺炎支原体感染可能性大及肺炎支原体感染不除外18例，占总病例18.6%，未检测出肺炎支原体感染8例，占总病例8.2%。
3 讨论
本文结果显示儿童大叶性肺炎好发于学龄儿童，学龄前儿童发病也有明显增多趋势，其病变部位以右肺略多见，并且很大一部分患儿存在或可能存在肺炎支原体感染。
儿科常见的肺炎是小叶性肺炎，又称支气管肺炎，主要病变散布在支气管壁附近的肺泡，支气管壁仅黏膜发炎，肺泡毛细血管扩张充血，肺泡内水肿及炎性渗出，浆液性纤维素性渗出液内含有大量中性粒细胞、红细胞及病菌。病变通过肺泡间通道和细支气管向周围邻近肺组织蔓延，呈小点片状的灶型炎症，有时小病灶融合起来成为大范围的支气管肺炎。
大叶性肺炎或节段性肺炎以往在儿科不多见，一般年龄较大及体质较强的儿童，机体反应性逐渐成熟，局限感染能力增强，肺炎往往出现较大病灶，如局限于一叶，则为大叶性肺炎，若局限于肺叶的某一段则为节段性肺炎。由于医疗水平的提高，抗生素的广泛应用，典型的大叶性肺炎已少见，多为节段性肺炎。导致发生大叶性肺炎的另一个原因是病程长，院前未给予正规治疗，机体免疫力与病菌对抗结果。
临床可见右肺发生肺部感染的几率要略大一些，可能与支气管解剖有关。支气管乃指由气管分出的各级分枝，由气管分出的一级支气管，即左、右主支气管。 左主支气管与右主支气管相比较，前者较细长，走向倾斜；后者较粗短，走向较前者略直，所以经气管病菌更易感染右肺。但并不像支气管异物易入右肺那样有明确统计学数据可以证明。
临床医生在诊治中应注意，很多大叶性肺炎患儿肺部体征往往无明显异常。所以在接诊咳嗽1周以上患儿，不论有无发热、肺部有无阳性体征，或小儿发热3～5d无法用上呼吸道感染解释的，最好常规行胸片检查，并且不能忽略肺炎支原体抗体的检测，肺炎支原体感染导致的直接损害和肺炎支原体抗原引发自身免疫损伤也是儿童大叶性肺炎的主要原因。在经验性治疗中，应选择β内酰胺类联合大环内酯类，以能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、军团菌等病原体引起的感染，有条件者尽早行菌培养 。儿童大叶性肺炎因其病情严重性和发病增多趋势必将成为儿科医生以后科研和临床诊治的重点。

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