回旋伸肘顶推法为主治疗网球肘40例

 【摘要】 网球肘是临床常见病多发病，多因长期劳累，伸腕肌起点反复受到牵拉刺激，引起部分撕裂和慢性炎症或局部的滑膜增厚、滑囊炎等所致，属中医经筋范畴。目的：观察回旋伸肘顶推法为主的推拿手法对网球肘的治疗效果。方法：以回旋伸肘顶推法为主要操作手法，并配合其它辅助手法进行治疗。结果：笔者通过以回旋伸肘顶推法为主要推拿手法治疗的40例网球肘患者，痊愈62.5%，显效25%，好转7.5%，总有效率95%，取得满意疗效。结论：采用回旋伸肘顶推法为主的推拿手法，患者痛苦少，无副作用，笔者认为是比较适合的治疗方法。

【关健词】回旋伸肘顶推法 网球肘 疼痛
网球肘即肱骨外上髁炎，是指腕伸肌腱附着于肱骨外上髁处的一些纤维不全撕裂及骨膜的无菌性炎症反应，引起肘外侧的疼痛或放射痛的病症[1]。有关本病病因解释较明确，多数认为系因前臂伸肌腱反复微小损伤、撕裂导致急慢性无菌性炎症，迁延日久粘连机化引起病变。虽然肘部肌腱、血管、神经分布错杂，但本病只影响前臂桡侧肌群并沿腕部放射，因此，当做抗阻力腕背伸时疼痛明显。本病多发生于中年，无明显外伤史，多见于劳动强度高或强制体位者，患肢多为右侧。目前临床上治疗网球肘的方法有很多，可分为手术疗法和非手术疗法。非手术疗法是网球肘的主要疗法。而手法治疗又是非手术疗法中的首选，其中手法治疗因其疗效肯定、见效快、副作用低等原因而广泛用于临床。本人运用回旋伸肘顶推法为主治疗网球肘40例,取得了满意的疗效。回旋伸肘顶推法采用了动静结合的原理，以有力的顶推为基础，佐以屈伸旋转等动法而成的综合性复合手法。它吸纳了顶推法的深层刺激直达病灶和动法对肘关节有针对性活动的优点，并将其融合再发展，便形成了现在临床上对网球肘具有治疗意义的实用性手法。现总结报告如下：
一、临床资料
（一） 一般资料
全部40例均为门诊病例，其中男性10例,女性30例；最小年龄37岁，最大年龄59岁；病程最短12天，最长8个月；右侧32例，左侧8例。其中14例自述有外伤史,所有患者均有不同程度的肘外侧疼痛，多随运动量的增加而加重。在重复损伤动作时，疼痛亦加重，偶可向前臂或上臂扩散。检查：首先排除疼痛是否为其他病变所引起(如神经疾病、感染性疾病、或精神性疼痛)。其次，查体可在肱骨外上髁、肱桡关节间隙处触及压痛，并可在肱骨外上髁外侧边缘触及明显压痛。密耳（Mill）试验、前臂伸肌群紧张试验、伸肌群抗阻试验可出现肘部或前臂疼痛等阳性反应。X线检查一般无改变。
（二） 诊断标准
参照国家中医药管理局1994年《中医病证诊断疗效标准》肱骨外上髁炎诊断依据[2]：
1. 多见于特殊工种或职业，如砖瓦工、网球运动员或有肘部损伤病史者。
2. 肘外侧疼痛，疼痛呈持续渐进性发展。作拧衣服、扫地、端壶倒水等动作时疼痛加重，常因疼痛而致前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻或消失。
3. 肘外侧压痛，以肱骨外上髁处压痛为明显，密耳（Mill）试验阳性、前臂伸肌群紧张试验阳性，伸肌群抗阻试验阳性。
二、治疗
（一） 治疗原则
舒筋活血，剥离粘连，消炎止痛。
（二） 施术部位
患肢肘部及前臂背面桡侧。
（三） 取穴
肩髎、肩髃、曲池、手三里、合谷等穴。
（四） 施术手法
推、摩、滚、揉、搓、擦、动、拨、理、叩。
（五） 手法操作
在临床治疗中将手法分为预备手法、治疗手法和结束手法。
1. 预备手法：
（1） 推摩滚揉松筋法 患者取坐位，暴露患肢至肘部,肩背放松,手臂自然下垂, 术者立于伤侧, 用一手托起前臂，另手掌或大鱼际推摩损伤局部及其上下２分钟；继之，用小鱼际部由轻到重滚揉前臂伸腕肌及肱骨外上髁部2分钟，以达到松筋之目的。
（2） 搓擦肘部散瘀法 术者用大鱼际搓或掌擦肱桡关节部，以热感为度，可达到活血散瘀之目的。
2. 治疗手法：（以右侧为例）
（1） 回旋伸肘顶推法  术者用一手握拿患肢肘部（拇指按压痛点近端，余四指放于肘内侧），另一手握拿患肢腕部（拇指置于桡骨茎突部侧面，余四指放于掌面）。然后，将患肘屈曲，前臂充分内旋、伸肘，待肘关节将伸直时，在牵引下迅速外旋前臂，使肘过伸，同时托肘之手用力顶推（拇指压紧外上髁），听到“咯吱”声，此时患者感到疼痛症状明显减轻。
（2） 弹拨推理舒筋法  术者一手握患肢腕部，将肘关节屈曲至最大限度，另手拇指用力按压肱骨外上髁前上部，在伸直肘关节的同时推至桡骨小头前上面，沿桡骨小头外缘向后弹拨伸腕肌腱起点数次；而后，随着肘关节的伸屈活动自下向上推理该处筋肉组织数次，以达到舒筋止痛之目的。
（3） 按摩腧穴止痛法  按压肩髃、肩髎，揉压曲池、手三里及合谷穴各0.5—1分钟。以达到止痛之目的。
3. 结束手法：
环形叩打收尾法 医者双手虎口相对在患肢自上而下做环形叩打法7—10遍。
（六） 治疗时间及疗程
在运用本方法实施时，每次15—20分钟，一天1次，5次为1个疗程。休息2—3天后进行下一个疗程，2—3个疗程后判定疗效。
三、疗效观察
（一） 疗效标准
根据中华人民共和国中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[3]拟定的诊断标准疗效指标:腕、肘关节活动度(包括旋前、旋后);患者疼痛改善情况;患者握力指数(正常值>50)：
治愈：腕、肘关节活动度正常，疼痛消失，握力指数＞50；
显效：腕、肘关节活动度基本正常，疼痛明显好转，握力指数＞40；
好转：治疗后上述指标有进步；
无效：治疗前后无明显变化。
（二） 治疗结果
治愈25例，占62.5%；显效10例，占25%；好转3例，占7.5%；无效2例，占5%，总有效率为95%。
四、典型病例
陈某，女，40岁，大学教师，北京市人，2007年10月13日就诊。
主诉：右侧肱骨外上髁部疼痛2个月。
病史：患者酷爱打网球，患者于2007年9月份因长期打网球，逐渐诱发右肘疼痛，行热敷，未见改善。又因11月出差，长期提行李后，疼痛加重。伸肘，旋转前臂困难。用力握持物品，端、提重物时疼痛明显，拧毛巾困难，并向右上臂、前臂放射。经针灸封闭治疗无效，故来我院求治。
查体：右肱骨外上髁局部压痛，密耳（Mill）试验阳性、前臂伸肌群紧张试验阳性，伸肌群抗阻试验阳性。
诊断：网球肘（肱骨外上髁炎）。
治疗经过：经笔者用回旋伸肘顶推法为主的推拿疗法治疗一个疗程后，疼痛症状明显好转，2个疗程后，患者症状完全消失，密耳（Mill）试验、前臂伸肌群紧张试验，伸肌群抗阻试验均为阴性。
五、讨论
网球肘又称肱骨外上髁炎，其患病率高，给患者带来较大痛苦和工作及生活中的诸多不便，尤其是反复发作、持续时间久，其基本病理变化是慢性损伤性炎症[4]。多见于特殊工种，如砖瓦工、木工、网球运动员等。
（一） 发病机理
肱骨外上髁附有桡侧腕长、短伸肌、指总伸肌、小指固有伸肌及尺侧腕伸肌，这些肌肉的主动或被动牵拉，都在伸肌总腱附着处产生应力[5]。如果腕背伸或前臂外旋过度，用力过猛过大或反复慢性劳损，都会使附着处肱骨外上髁的伸肌总肌腱发生损伤，而使该部位软组织出现无菌性炎症。无菌性炎症的局部充血、水肿、渗出及粘连,使炎症部位附近的细小血管及神经受到刺激及压迫，从而产生各种症状。
从祖国传统医学角度来看，网球肘多属经筋病变[6]。经筋是经络系统中的连属部分，它的功能活动有赖于经络气血的濡润滋养。肘部长期劳损，以致局部气血瘀滞，脉络受阻经气运行不畅，或久病大病后气血虚弱，血不荣筋，肌肉失于温煦，筋骨失于濡养；或因风寒湿邪客于肘部，以致气血凝筋,出现“肘痹”。
（二） 手法的作用机理
在治疗网球肘的三部分手法中，第一步预备手法就是要消除肘部肌肉的痉挛，缓解疼痛，松解粘连，促进局部血液循环，促进组织修复，消除痉挛肌肉与无菌性炎症刺激神经的作用，为下一步治疗作准备。施术时，手法的力量宜轻，避免患者紧张抵触。预备手法要做的充分，使痉挛的肌肉尽量松弛，以利下一步手法的进行。否则，容易导致肘部肌肉的再损伤，加重病情。
第二步治疗手法是重点，是以回旋伸肘顶推法为主，回旋伸肘顶推法重点是使患肘屈曲，前臂极度前旋，然后再突然伸直，可松解局部粘连的软组织，使疼痛症状得以缓解[7]；再配合局部弹拨理顺等操作, 可以加强该处的血液循环,缓解相关肌肉的紧张痉挛,帮助炎性产物及水肿的吸收,能起到舒筋活血、松解粘连、温经通络、消炎止痛的作用。按压弹拨类手法具有活血化淤、消肿止痛、温通经脉、松解粘连之功效，有显著的镇痛效果。《医宗金鉴·正骨心法要旨》有曰：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿，其患可愈也”[8]。《素问· 举痛论》亦云：“按之则热气至，热气至则痛止矣。”网球肘的病变位于手阳明经脉和经筋的循行路线上，经脉所过，主治所及，以曲池、手三里局部取穴，配合合谷、肩髎、肩髃穴的治疗,能够起到更好的通经活络、舒筋止痛的治疗效果。
第三步结束手法是为了进一步巩固治疗效果，再次放松肘部肌群，改善和防止由于上述操作可能带来的肘部肌肉紧张或痉挛的产生。整套手法产生的力可使肘关节发生屈曲、旋前、伸直或它们的组合变形，促进损害组织的修复，增加肌肉的伸展性,使局部组织温度升高,肌肉的黏滞性减小。达到了舒筋通络，运行气血，疏解痹证的目的。从而改善了肘关节功能，缓解症状,减轻原发病引起的疼痛，达到治疗效果。
在整个治疗的过程中，手法的运用要连贯，准备手法要做的充分，最大限度使肘部的肌肉放松；治疗手法用力要轻柔，肘关节的屈伸旋转运动要在患者能耐受的范围之内；结束手法要轻快。此外，因根据患者病程长短、轻重、体质的强弱及耐受的程度的不同，手法的轻重缓急运用要得当，以增强疗效。
网球肘应及早治疗，病程越长，则治疗越难，疗效越差。手法治疗后，应嘱患者作适当的肘关节功能锻炼，纠正不良的手臂用力姿势习惯，预防患部软组织粘连和复发。
致 谢
在本文撰写过程中，得到了指导教师艾民老师的耐心指导，针对文中的一些不妥之处给予了指正，在此向艾民老师表示衷心感谢，同时也向给予本人帮助和鼓励的实习医院医生和学校老师致谢。
参考文献
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[2] 彭小康,胡冬梅.手法治疗网球肘89例疗效观察.实用中西医结合临床,2004.10,4（5）:56
[3] 王庆丰,蔡明明,陈 旭.围针结合手法治疗网球肘的疗效观察.中国现代医生,2007.6,45(6):16
[4] 潘 宇,张日松.中西医结合治疗网球肘120例.实用中医内科杂志,2007.7,21(7):50
[5] 郭照德,韩光宇,王志勇.网球肘的成因及其与解剖结构的关系.新乡医学院学报,2007,24(3):254～256
[6] 王庆丰,蔡明明,陈 旭．围针结合手法治疗网球肘的疗效观察.中国现代医生,2007.6,45(6):16
[7] 杨 敏.推拿手法配合电脑中频因子治疗网球肘.航空航天医药,2003,14(2):84
[8] 吴 谦.医宗金鉴·正骨心法要旨.第1版.人民卫生出版社,2001年1月. 2282