针刺肌肉起止点为主治疗瘀滞型肩周炎30例

 【摘要】 目的: 观察针刺“肌肉起止点”为主配合推拿治疗瘀滞型肩周炎的疗效。方法: 针刺“肌肉起止点”为主并配合推拿。结果: 全部30例患者以上法治疗2个疗程，痊愈24例，占80%；显效5例，占16.7%；无效1例，占3.3%。总有效率为96.7%。提示: 针刺“肌肉起止点”可遏制肌纤维紧张, 疏筋通络,祛瘀止痛，再配合推拿可达到治疗淤滞型肩周炎的目的, 且痛苦小,病人易于接受。是一种治疗肩周炎的好疗法。

 【关键词】 针刺  肌肉起止点  推拿  肩周炎  

肩周炎多由肩周的筋肉劳损、外伤或受风寒侵袭，致其经络凝滞不通而发病，属于中医“肩痹”、“漏肩风”、“肩凝症”、“冻结肩”、“五十肩”等范畴。肩周炎是肩关节周围的软组织因损伤、退变等原因而引起的一种慢性、无菌性炎性反应。是中老年人常见病之一。早期以疼痛为主，晚期则出现功能障碍，给患者的日常生活带来严重不便。笔者自07年9月到08年4月期间采用针刺肌肉起止点为主配合推拿治疗肩周炎30例，疗效满意，现报道如下

1临床资料

1.1 一般资料

    30例患者中，女21例，占总比例的70%，男9例，占总比例的30%；年龄最大65岁，最小37岁，45岁以上22例，占总人数的77.3%。45岁以下8例，占总人数的26.7%，平均岁数50.3岁；病程最长为三年，最短为七天。发病部位在左肩11例，右肩14例，双肩5例。

    1.2 诊断标准

根据国家中医药管理局，1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》^[1]：

1.2.1 慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。

1.2.2 好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

1.2.3 肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

1.2.4 肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象。

1.2.5 X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.3 证候分型

1.3.1 风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

1.3.2 瘀滞型：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

1.3.3 气血虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。

    2治疗

    2.1 治则：

疼痛期，疏筋活络，活血止痛，以疏通肩部筋络，消除局部疼痛；粘连期，滑利关节，松解粘连，以促进关节功能的恢复。

    2.2 操作：

2.2.1 针刺治疗：

2.2.1.1 选择取穴：肌肉起止点、阳陵泉、血海、膈腧。

肌肉起止点疗法是张文兵、霍则军根据《黄帝内经》中关于取穴的最基本原则，结合现代解剖学，从临床实践中总结出来的，是位于肌肉止点、起点或肌腹中的最高点，按压穴点则原病灶疼痛和关节活动痛立即缓解，是一种新的取穴方法^[2]。肩周炎治疗的针刺取穴根据肌肉起止点取穴原则: 如疼痛位于肱骨结节间沟内或肩胛骨喙突, 则在肱二头肌的中下段三分之一交界处、肌腹的最隆起处寻找压痛敏感点; 如疼痛位于肱骨大结节附近, 则在背部天宗穴内上方、冈下肌的起点处, 或在冈上肌肌腹(巨骨穴附近)寻找压痛敏感点; 如疼痛位于臂臑穴, 则可在肱三头肌外侧头的肌腹中段寻找压痛敏感点;如疼痛位于臑俞穴,则可在冈下肌、小圆肌、大圆肌起点处寻找压痛敏感点等，然后在所选穴位上施予针刺。在急性炎症期内,局部疼痛拒压时,禁止在炎症病灶局部施予直接刺激。

2.2.1.2 辨证取穴：本文讨论的是瘀滞型肩周炎，按病情发展的过程还应辨证选择取穴。在疼痛期时一般单用针刺肌肉起止点再配上述穴位即可取得良效；到中后期出现粘连时，除用上法之外，还可选痛点、尺泽、少商点刺放血。                 

2.2.1.3 针刺方法：选中穴位后，常规消毒，用28号1.5寸或2寸毫针直刺或斜刺或点刺放血，根据患者的症状采用虚补实泻。在肌肉起止点上行针时，最好能使针感上传至肩部，下传至指尖，留针30分钟或根据病程酌情增减，其间行针1次，并嘱患者适当活动患肢。

2.2.1.4 疗程：每日治疗1次，5次为1疗程，休息两天，共治两个疗程。

2.2.2 推拿治疗（以右侧肩关节为例）

2.2.2.1 初期（疼痛期）

    2.2.2.1.1患者取仰卧位，医师用右手掌根部按揉患者肩前部（相当于胸大肌上缘、三角肌前缘、肱二头肌长头肌腱、喙肱韧带区）。反复施术，2～3分钟。

2.2.2.1.2 患者健侧卧位，医师用双手在患者上肢做拿揉法，重点施术于三角肌、肱二头肌及肱三头肌。反复施术，2～3分钟。

2.2.2.1.3 患者体位同上，医师站其后，用双手掌沿上臂前后侧做交替搓揉法，时间约3分钟（以温热感为宜）。随后，一手点按肩髃，另一手点揉曲池穴，同时做外展、内收及旋转动作，以患者能够承受为度，时间约2分钟。

2.2.2.1.4 患者俯卧位，医师用双手多指拿揉冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、三角肌后缘，以放松肌肉。反复施术，时间约2分钟。

2.2.2.1.5 患者取坐位，沿颈部两侧及肩部至三角肌区域做拿揉法，约1分钟。再以双手虎口呈对称性沿桡尺神经走行区反复做环行叩打，时间约1分钟。

2.2.2.2 中后期（粘连期）

因肩关节部分软组织粘连造成功能活动受限，具体施术方法如下（以右侧为例）。

2.2.2.2.1 前屈上举受限

    2.2.2.2.1.1 医师用左手拇指沿肩关节前方肱二头肌长头肌腱及喙肱韧带区自上而下做拨揉法。同时，右手握住患者手部做屈伸运动，时间2～3分钟。

    2.2.2.2.1.2 点按抬肩穴（肩峰前缘1.5寸）、尺泽、鱼际穴各半分钟。

2.2.2.2.2 外展上举受限

    2.2.2.2.2.1 医师用双手拇指自肩井穴至三角肌滑囊交替做拨揉法，时间2～3分钟。

    2.2.2.2.2.2 点按肩髃、曲池、合谷穴各半分钟。

2.2.2.2.3 内旋摸脊受限

    2.2.2.2.3.1 嘱患者手扶于头部，医师用双手拇指沿冈下、肩胛骨外缘（相当于大圆肌、小圆肌、三角肌后缘区域）做拨揉法，反复施术，2～3分钟。随后，医师用左手拇指点按肩贞穴，右手握住患者肘部做肩关节环转运动8～10次。

2.2.2.2.3.2 点按天宗、小海、肩髎穴各半分钟。

3疗效观察

3.1 疗效标准

3.1.1 痊愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全恢复；

3.1.2 显效：肩部疼痛减轻，肩关节活动基本恢复。

3.1.3 无效：肩部疼痛及活动受限等症状无改善。

3.2 治疗结果

    全部30例患者以上法治疗2个疗程，痊愈24例，占80%；显效5例，占16.7%；无效1例，占3.3%。总有效率为96.7%。

4典型病例

白某：男, 56 岁, 工程师。于2007年12月20日就诊。自诉: 6 个月前某日晨起后感到右肩微痛,其后疼痛逐渐加重, 尤以夜间为甚, 近来发展到右肩关节稍做较大幅度活动或被动活动, 即感患肩有撕裂样痛, 不能作梳头、穿衣等动作。 检查：见右肩部肿胀,压痛广泛，尤以喙突及结节间沟处明显，且肌肉紧张，疼痛拒按，肩部后侧有轻度萎缩。右肩关节外展70°, 前伸60°, 后伸10°。内旋摸脊时手指仅能触及第五腰椎。舌质有瘀斑，舌苔薄黄，脉细涩。查X光片未见骨性异常。

既往史：一年前有过外伤史。

诊断：为瘀滞型肩周炎,。

治疗及结果：按以上方法找到肩部压痛敏感点行针刺泻法,并配阳陵泉，膈俞，血海，针刺后嘱患者适当活动肩关节, 再配合推拿，当时患者即感肩部疼痛明显减轻，肩关节活动明显增大，外展、前屈均达80°，内旋时手指能触及第一腰椎，嘱其加强功能锻炼。共治疗10次, 疼痛完全消失, 功能恢复正常。

5讨论

肩周炎多由肩周筋肉外伤、劳损或受风寒侵袭，致其经络凝滞不通而发病，属于中医“肩痹”、“漏肩风”、“肩凝症”、“冻结肩”、“五十肩”等范畴，是临床常见病。瘀滞型肩周炎的发生常与慢性劳损、外伤筋脉，筋络受损，或壅滞于经，或郁塞于络，气血凝滞，脉络痹阻而成。临床表现为初期常感肩部疼痛，多数呈慢性，阵发性，渐渐发展成持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，夜不能寐。肩部肿胀，疼痛拒按。舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛。疼痛可向颈部及肘部扩散。后期则因肩关节广泛粘连，导致外展、内旋及后伸功能受限。特别是当肩关节外展时，出现典型的"扛肩"现象。日久，则可发生上臂肌群不同程度的废用性萎缩，使肩部一切活动均受限。此时，疼痛反而不明显。现代医学认为肩关节是人体活动范围最广泛的关节，其关节囊较松弛。维持肩关节的稳定性，多数依靠其周围的肌肉、肌腱和韧带的力量。由于肌腱本身的血供较差，随着年龄的增长，常有退行性改变；另一方面由于肩关节在日常生活和劳动中，活动比较频繁。肩部软组织经常受到上肢重力和肩关节大范围运动的牵拉、扭转，容易引起损伤和劳损。损伤后，软组织的充血、水肿、渗出、增厚等炎性改变如得不到有效的治疗，久之则可发生肩关节软组织粘连形成，甚至肌腱钙化，导致肩关节活动功能严重障碍。

肩关节是手太阴、手三阳和足太阳经筋结聚之处。手太阴经筋：“上臑内廉，入腋下，出缺盆，结肩前髃”， 其病：“所过者支转筋痛”；手阳明经筋：“上臑，结于肩髃；其支者，绕肩胛，挟脊”，其病：“当所过者支痛及转筋，肩不举”；手太阳经筋：“其支者，后走腋后廉，上绕肩胛”，其病：“ 腋后廉痛，绕肩胛引颈而痛”；手少阳经筋：“上绕臑外廉，上肩”，其病：“所过者支、转筋”；甚至足太阳经筋“从腋后外廉，结于肩髃”，其病：“肩不举” ^[3]。经筋的病理变化可分为“筋急”和“筋纵”两种。《灵枢•经筋》曰：“经筋之病，寒则反折筋急，热则筋驰纵不收，阴痿不用。”肩周炎以肩部酸胀疼痛，拘挛及关节活动障碍为特征，属经筋病之“筋急”^[4]。 瘀滞型肩周炎治疗的关键就在于早期未出现功能障碍之时，使其“通则不痛”。去痛必先去其“筋急”，“筋急”去则络通，络通则血行，血行则痛止。肌肉起止点疗法的特点是止痛效果快，所以对于肩周炎疼痛期效果颇佳，而对于粘连期则需配合其它经穴的针刺、放血和推拿治疗。

肩周炎常用的肌肉起止点如肱二头肌的中下段三分之一交界处、肌腹的最隆起处；天宗穴内上方、冈下肌的起点处；肱三头肌外侧头的肌腹中段处等均位于上述经筋行经处，此类穴位按之常可触及结节或条索状硬块。“经筋”为经络分类名，见于《灵枢•经筋》，“筋”，《说文解字》解释为“肉之力也”，即能产生力量的肌肉；而“腱”是“筋之本”，是筋附着于骨骼的部分。十二经筋以偱行于体表为主，每遇关节及肌肉丰厚处则散布，聚集。诸经筋网络交叉，相互联通，能维系四肢百骸，主司周身关节的运动。肩关节的瘀滞主要是由气血凝滞，脉络痹阻而成。所谓“不通则痛”，治疗应以舒筋活络，祛瘀止痛为主。针刺肌肉起止点也就是说下针的部位并非病灶部位，而是位于肌肉中肌纤维最紧张的部位，其下常可触及紧张甚或条索状的肌纤维^[5]。针刺之可遏制肌肉紧张，疏通经络，通则不痛，从而达到治疗的目的。正如《灵枢·九针十二原》日：“刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”。针刺肌肉起止点，即气至病所之意，故能见效。用这种方法治疗，见效快，痛苦小，患者易于接受，是一种治疗疼痛的新方法^[6]。再配上针刺血海、膈俞可活血化瘀、消肿止痛：筋会阳陵泉，可舒筋利节、缓急止痛，尤其对肩部的镇痛作用很明显^[7]。这样在无痛或疼痛较轻的情况下活动肩关节，患者乐于接受，从而有利于舒缓肩部拘急的经筋，对肩周炎的恢复有重要意义。   

从现代医学的角度看，肩周炎导致疼痛和活动受限的重要原因是损伤部位的肌肉中所有或部分肌纤维的过度紧张、痉挛，这样会损伤肌肉中不耐牵拉的薄弱部分而导致疼痛，而疼痛又刺激肌肉更加紧张。从临床实践上看，凡肌肉两端起止点受到损伤引起疼痛时，该块肌肉也必然会出现保护性痉挛。早期的挛缩状态对保护肌肉有利，因为收缩状态的肌肉其适应拉力的反应能力增加，相反，舒张状态的肌肉，其适应拉力则下降。同时由于该块肌肉已有一端或两端肌腱止点处有损伤刺激存在，也迫使该肌肉不断受伤害刺激的激惹，使该肌肉处于痉挛状态。长期的痉挛使肌肉间血液循环受阻，血液回流障碍，血管通透性增加，血中大量致痛物质渗出,反而会加重疼病，导致恶性循环，久而久之，肩关节周围发生粘连，活动受限^[8]。具体来说，肩关节周围的粘连部位一般出现在如喙突处的肱二头肌短头、喙肱肌、肱骨结节间沟处的肱二头腱长头、肩峰处的冈上肌腱起止端、上臂后部的冈下肌和小圆肌起止端、肩胛提肌抵止端等^[9]。采用针刺肌肉起止点疗法，可遏制和解除该肌肉的长期紧张和痉挛，从而打破上述的恶性循环，起到肩部的消炎止痛和改善局部血液循环，松解粘连的作用，使损伤、粘连的肌肉得以很快的恢复，临床症状迅速缓解或解除。

   经以上方法治疗，一般都能取得满意疗效。但部分患者对针感反应较大或留针时间长，感觉肢体有些酸痛。故笔者采用配合推拿治疗。一方面消除针后的不适感，另一方面可缓解酸痛，并提高疗效。现代研究表明，按摩可产生一种温热效应，促进局部的血液循环，可促使肩关节周围组织毛细血管扩张，增加局部皮肤和肌肉的营养供应，肌肉萎缩得以改善，损害组织得以修复。并且，按摩可使肩关节周围多组肌肉群的力学结构和功能趋向协调，有助于运动障碍的恢复^[10]。《素问•举痛论》曰：“按之则热气至，热气至则痛止矣”。《厘正按摩要术》曰：“按能通血脉”，又曰：“按也最能通气”。这说明了瘀滞型肩周炎因诸多原因而引起的疼痛以及气血不通，经络闭塞等病症，用按摩手法可祛瘀止痛、通经活络非常适宜。再配合肩关节的动法可滑利关节、松解粘连。手法治疗后，应嘱患者要肩部保暖和主动加强功能锻炼以巩固和提高疗效。

6结语

临床实践证明针刺肌肉起止点为主配合推拿确实能疏通局部经络，消除局部肿痛，改善病灶局部血液循环、促进新陈代谢，松解受损肌肉组织粘连，促进炎症吸收，加速病灶部位的修复，对瘀滞型肩周炎的治疗有令人满意的疗效，且操作方便，痛苦小，值得在临床广泛推广。

致  谢

在论文的编写过程中，我遇到了许多难点和疑问，全凭我的指导老师耐心的指教，为我解难答疑，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨，在此向罗宏老师和刘颖老师表达我最诚挚的谢意!同时，还要特别感谢这五年来耐心教导我和真诚鼓励我的所有老师们。并向针灸推拿系教研室辛勤耕耘的全体老师致以最崇高的敬意!

最后诚祝各位老师工作顺利，身体健康！ 

参考文献

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[4] 刘金洪.肩凝症从经筋论治60例.南京中医药大学学报,1995,11（5）:28

[5] 张文兵,陈羽宵.反阿是穴—肌肉起止点疗法及其临床应用.上海中医药杂志,2002,36（3）:42

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[9] 潘长青,张煜新.针刺反阿是穴加推油治疗肩周炎48例临床观察.按摩与导引,2005,21(11):20

[10] 宗洪波.试论肩周炎按摩治疗作用机理.推拿与导引,1996(6):7