拨按理筋法为主治疗梨状肌综合征12例

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梨状肌综合征是指因急慢性损伤使梨状肌发生充血、水肿、痉挛以及粘连，刺激、压迫坐骨神经而产生的以臀部疼痛为主，并可引起大腿后侧和小腿外侧疼痛的一系列症状的总称^[1]。它在各类腰腿痛症状中占有一定的比例。随着人们生活节奏的加快，本病的发病率明显上升，其治疗方法也多种多样。笔者在临床实践中，以拨、按、理筋法为主为梨状肌综合征患者进行治疗，取得了较理想的效果。现将结果报道如下。

1临床资料及诊断

1.1 一般资料

12例患者中，男8例，女4例；年龄最小19岁，最大52岁，平均34岁，病程最长2个月，最短3天，左侧损伤4例，右侧损伤7例，双侧损伤1例；有臀部外伤史者3例，长期劳损，受风寒潮湿者9例。

1.2 诊断标准

参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》中有关梨状肌综合征的诊断依据^[2]

1.2.1 有外伤或受凉史。

1.2.2 常发生于中老年人。

1.2.3 臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续性“刀割样”或“烧灼样”剧痛，多数伴有下肢放射痛、跛行或不能行走。

1.2.4 臀部梨状肌部位压痛明显，并可触及条索状硬结，直腿抬高在60°以内疼痛明显，超过60°后疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。

1.3 鉴别诊断

梨状肌综合征的主要表现为臀部疼痛并向患侧放射，即坐骨神经压迫症状。在临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，因此确诊梨状肌综合征时需要除外其他疾病造成的坐骨神经疼痛。主要有坐骨神经炎和根性坐骨神经痛。

1.3.1 坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后部、腘窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。

1.3.2 根性坐骨神经痛：多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。

此外，梨状肌综合征还应该和其他造成干性坐骨神经痛的疾病相鉴别，如臀部脓肿、坐骨神经鞘膜瘤等病。

2治疗

2.1 治疗原则

松解粘连，舒筋活血，解痉止痛。

2.2 施术部位

伤侧臀部及下肢。

2.3 取穴

秩边、白环俞、胞肓、居髎、环跳、承扶、委中、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、足三里、对侧扭伤穴等。

2.4 主要手法

推法、揉法、拨法、按法、理筋法、动法。

2.5 治疗时间与疗程

每次治疗30min，每日一次，10次为一个疗程，一个疗程结束后休息1～2日再进行下一个疗程的治疗。

2.6 手法操作 (以右侧损伤为例)

2.6.1 患者俯卧位，术者站其右侧，以推法、揉法、滚法充分放松患者臀部及下肢后侧肌肉，时间约3～5min，以患者有温热感为佳。

2.6.2 患者体位同上，医者用拇指按经络循行点揉秩边、白环俞、胞肓、居髎、环跳、承扶、委中、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉、足三里等穴。

2.6.3 患者侧卧，右侧在上，髋关节伸直，助手在患者后伸的状态下予以适度牵引。医者在梨状肌体表投影处，触摸到条索状隆起或弥漫性肿胀肌腹的部位，沿肌纤维垂直方向作弹拨手法数遍；再以一拇指顺肌纤维方向向上牵，另一拇指按压疏顺肌纤维于原位，当指下已感到肌束平复时，用拇指指腹深压病变部位不动约10秒钟。可反复操作数遍。

2.6.4 患者俯卧位，术者双手重叠，用手掌根沿梨状肌纤维行走方向由内上方向外下方按揉，先轻后重，逐渐向深层反复按揉3～5min。

2.6.5 患者侧卧位，下肩在前，上肩偏后，下腿伸直，上腿放在下腿之前方。术者面对患者面部，上手在上，用全手掌推住患者上肩及前胸，下手用肘部压在患者臀部的后方，两上肢同时相反用力，使上肩向后，上臀部扳向前方，此时可产生弹动感^[3]。

2.6.6 患者再次俯卧，医者占于右侧，在臀部及下肢作按揉、轻拍结束。

2.7 对症治疗

2.7.1 对急性期，肿胀明显者，可加用消肿法。以实拳之拳面，垂直压在梨状肌的条索处，持续用力加压1min，以消肿止痛。

2.7.2 如果患肢有麻木感，可加用除麻法。如果麻木感来自环跳，则拨环跳；来自腹股沟则拨髂前上棘下方3cm处；如果股外侧麻，则拨髂后穴；股内侧麻者，拨股内收肌根部；小腿后方麻者，在腘窝下3cm(中央处) 施以拨法；小腿外前侧麻者，可在腓骨小头下前方2～3cm处拨之；足背麻者，拨昆仑穴；足跖麻者，拨太溪穴，直至产生明显之麻串感为止。

2.7.3 若伤侧臀部及下肢平素发凉，阴雨天疼痛加重者，可在腰骶部及臀部加搓法数分钟。

2.8 注意事项

2.8.1 急性梨状肌损伤，疼痛剧烈者，可先掐揉对侧扭伤穴，并让患者做主动屈伸髋关节运动，待疼痛稍缓后再施以手法治疗。此时，不适宜采用重手法，而应以轻柔的手法消炎镇痛、减轻症状为要。治疗期间应嘱咐患者注意休息。

2.8.2 慢性梨状肌损伤，疼痛较轻者，手法宜重，并配合体育疗法及功能锻炼。

2.8.3 手法操作要轻重结合，轻重交替进行，在使用重手法前要用轻柔手法充分放松施术部位，进行重手法操作后也要立即作放松手法。

2.8.4 要了解患者是否有按摩禁忌症，排除禁忌症后方可用推拿治疗。对有心脑血管疾病者、经期和孕期妇女、年老体弱和骨质疏松者要慎用或禁用重手法和运动类手法。

3疗效观察

3.1 疗效标准

参照1994年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》的疗效评定标准^[2]

3.1.1 治愈：臀腿痛消失，梨状肌无压痛，功能恢复正常。

3.1.2 好转：臀腿痛缓解，梨状肌压痛减轻，但长时间行走仍痛。

3.1.3 无效：症状体征无改善。

3.2 治疗结果

12例患者运用上述手法治疗3个疗程后进行疗效评定，治愈8例，占66.67%；好转3例，占25%；无效1例，占8.33%；总有效率为91.67%。

4典型病例

陈某，男，38岁，搬运工人，2006年8月20日就诊。

主诉：右臀部疼痛并向右下肢放射，行走困难20天。

患者诉20天前因弯腰并蹲位扛重物“扭伤”腰臀部，出现右侧臀部疼痛伴右下肢放射痛。在院外按“坐骨神经痛”治疗未见好转后来我院治疗。

检查：走路跛行；棘旁无压痛和放射痛，右侧臀大肌轻度萎缩，梨状肌体表投影处可触及条索样隆起，压痛明显且向下肢放射（以小腿外侧明显）；直腿抬高试验，右侧0°，左60°，右侧梨状肌紧张试验阳性。

诊断：右侧梨状肌损伤综合征。

用上述手法治疗，5次后，臀部和下肢放射痛明显减轻，劳累后略有加重，两个疗程痊愈。

5讨论

5.1 解剖特点

梨状肌位于骨盆背面，起始于骶2 、3 、4椎前面，通过坐骨大孔，逐步延伸成狭细的腱，止于股骨大转子尖部。梨状肌穿过坐骨大孔，将其分为梨状肌上孔和梨状肌下孔。上孔有臀上动、静脉及臀上神经通过；下孔有坐骨神经，臀下神经，臀下动、静脉及阴部神经通过。^[4]

梨状肌体表投影，髂后上棘与尾骨尖连线的中点向股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌下缘；髂后上棘与股骨大转子尖端划一连线，为梨状肌上缘；三者连线之内即为梨状肌体表投影。

了解梨状肌的解剖特点，对认识其病因、病理及诊断治疗都具有十分重要的意义。

5.2 病因病理

5.2.1 损伤：多由大腿内旋、下蹲位突然站立，或腰部前屈伸直时，骨盆发生旋转，使梨状肌受到过度牵拉而致伤。亦可在髋部扭闪时，髋关节急剧外旋，梨状肌猛烈收缩而致伤。其病理反应为渗出、出血、肌紧张或筋膜破裂、肌束隆起，或损伤愈合过程中的结缔组织增生、粘连等，使梨状肌上、下孔变狭窄，其上、下孔所通过的神经、血管受到机械性刺激而发生炎症改变，局部瘀肿、缺氧及功能障碍。久之，则引起臀部及下肢筋肉萎缩和发凉等继发性改变。

5.2.2 劳损或受凉：部分病例可仅有因过劳或夜间受凉，而产生臀部疼痛，小腿外侧麻木，或腓总神经麻痹的症状和体征，此种情况可能与坐骨神经和梨状肌变异有关。若邻近组织器官炎症，使骶1、2神经根或骶丛神经受到刺激，亦可继发梨状肌痉挛，而出现坐骨神经痛。

5.2.3 梨状肌畸形：据解剖学统计，我国人坐骨神经与梨状肌二者关系的变异约占15.8%，其中0.8%的梨状肌有2个肌腹，坐骨神经干从两肌腹之间穿过；15%的坐骨神经在盆腔内高位分为腓总神经和胫神经，腓总神经从梨状肌肌腹之间穿过占11.7%，从梨状肌上孔出盆者占3.3%，该肌损伤易出现坐骨神经受卡压症。

梨状肌虽系臀部深层的一块小肌肉，但它可配合其他肌肉使下肢外展外旋，在某些不协调的动作下，如突然外展外旋、下蹲用力过猛，易受损伤。损伤后，梨状肌发生无菌性炎症反应，如水肿、充血、渗出等，部分肌纤维可断裂、移位、出血、肌痉挛肿胀。这些病理改变刺激或压迫周围的神经血管，特别是坐骨神经，产生一系列临床症状和体征。若局部长时间受寒冷潮湿刺激，可使损伤更易发生，且症状加重。

5.3 手法分析

笔者根据其发病机理，并结合众多同行的经验，总结出以拨、按、理筋法为主对梨状肌综合征患者进行治疗的推拿方法。

推拿治疗一般以放松手法开始，以便患者能适应稍后的治疗。若在梨状肌投影部触到顿厚、变硬的梨状肌，则更需要充分的放松来适应以后的操作。故笔者采用推、揉等放松手法为第一步，且本法具有一定舒筋活血之功效。

从经络学说来看，本病所涉及的部位与足太阳膀胱经、足少阳胆经在臀部和下肢的分布区域十分吻合。而白环俞、胞肓、秩边穴等是足太阳膀胱经在臀部的主要俞穴；环跳穴是足少阳与足太阳经之会穴，是治疗腰腿痛的重要穴位。因此，该4穴有疏通足太阳和足少阳经络气血，舒筋止痛的功能。委中、阳陵泉、悬钟等亦为治疗膀胱与胆经经气的常用穴位。点揉诸穴可达到舒筋通络、理气止痛的作用。

祖国医学认为，按压弹拨类手法具有活血消肿、解痉止痛、松解粘连之功效。《医宗金鉴·正骨新法要旨》^[5]有曰：“按其经络，以通瘀闭之气；摩其痈聚，以散瘀结之肿，其患可愈也。”现代医学研究表明^[6]：重按弹拨手法可促使体内止痛物质内啡肽含量的增加，致痛物质单胺类排泄减少。恢复细胞膜疏基及钾离子通道结构稳定性，从而使疼痛症状缓解。按摩还可对神经系统产生抑制调节作用，起到镇痛效应。笔者以拨、按、理筋法为主对梨状肌综合征患者进行治疗就是基于以上认识而选用的。在紧张、痉挛、粘连的梨状肌投影处施以拨、按、理筋等法，可起到松解粘连、解除痉挛、活血止痛的作用。而按揉法，既可缓解拨、按、理筋的刺激，又能进一步增强放松肌肉的作用。斜搬法主要是通过骶髂关节的松动，而使梨状肌进一步得到放松。

以上诸法合用，可增强疏通筋络、松解粘连、解除痉挛、活血止痛的作用，从而解除其对梨状肌上、下孔内神经血管的压迫而达到治疗目的。

5.4 结语

以拨按理筋法为主治疗梨状肌综合征临床疗效较满意，且此法施术安全，并易被患者接受，同时，对环境要求低，因此在临床中深受患者欢迎。但，本法的有效率仍未达到100%。对于症状顽固，坚持治疗3个疗程，效果仍不明显者，则需采用其他疗法或手术治疗。

致谢

在论文的编写过程中，我遇到了许多难点和疑问，全凭我的指导老师王亮华老师耐心的指教，为我解难答疑，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨，所以我要特别感谢我的指导老师对我的耐心指导。同时也要特别感谢这些年来，一直谆谆教导我的所有老师们。最后诚祝各位老师工作顺利，身体健康！