RF椎弓根螺钉系统和cage联合应用治疗脊柱滑脱

 摘要：目的 观察 RF椎弓根螺钉系统联合应用cage椎间植骨（PLIF）治疗脊柱滑脱症的临床效果。方法 随机收集我院2010----2013年应用 RF椎弓根螺钉系统联合cage治疗脊柱滑脱症40例，观察其复位、固定、融合效果和临床症状的缓解状况，并与同期32例应用钉棒系统复位、减压、固定、后外侧植骨融合（PLF）的病例进行比较。
结果 前者40例患者，有36例完全复位，4例部分复位，全部病例随访8~24个月（平均15.6月），疗效满意，完全复位融合率、临床症状缓解率及并发症均显著优于钉棒系统复位固定后外侧植骨（PLF）融合术的病例。结论 RF系统和cage联合应用治疗脊柱滑脱症，符合生物力学固定融合，是比较理想的治疗方法之一。
【关键词】 脊柱滑脱；RF椎弓根螺钉系统,；cage
椎体滑脱以峡部裂性和退变性滑脱最为常见。而随着腰椎手术的广泛开展，医源性滑脱也日益增多，成为临床中较为常见且棘手的问题。对于无症状的患者，采取观察病情变化的方法，指导患者进行腰背肌以及腹肌功能锻炼；对于轻度（Ⅱ度以下）退变性腰椎滑脱伴有急性或慢性下腰痛的患者，首先应进行非手术治疗，部分患者中可获得良好的效果。
以下情况应考虑手术治疗：①慢性腰痛持续 6 个月以上，正规非手术治疗无效或复发或下腰疼痛进行性加重，不能久坐或久站，影响工作和生活；②进行性神经功能损害，包括膀胱功能及性功能不良；③在过伸过屈位 X 线片示椎体间水平滑移 > 4 mm 和 / 或角度变化 > 15°等。
RF椎弓根螺钉系统主要用于有手术指征的腰椎滑脱的治疗，其原理为：通过角度螺钉与螺杆结合，产生适合腰骶生理弯曲角度的倾斜角，螺杆的另一结再与双通变向螺帽结合，可使推拉力螺钉通过螺帽在三维空间上自由调节，产生推、拉、压、伸和成角等多重矫正力，从而使滑脱椎体复位固定。RF系统具有三维空间多重矫正力，大大提高了复位率；固定牢固可靠，预防了术后假关节形成。
笔者随机收集我科2007~2009年采用 RF椎弓根螺钉系统和cage椎间植骨（PLIF）联合应用治疗腰椎滑脱40例，与同年限应用钉棒系统复位、减压、固定、后外侧植骨融合（PLF）的32个病例进行比较，前者效果满意，报告如下：
1 资料与方法
本组患者40例，男24例，女16例；年龄33~72岁，平均48.4岁；滑脱平面L4-17例，L5-23例；滑脱按Wiltse分类法：峡部型22例、退变型12例、创伤型6例；16例患者感腰部酸痛不适，劳累时明显加重，单侧坐骨神经痛18例，双侧痛7例；15例存在不同程度的间歇性破行和鞍区麻木症状；按Meyerdig四分类法分度：Ⅰ度15例，Ⅱ度21例，Ⅲ度4例；40例患者均行RF椎弓根螺钉系统复位、减压、固定联合应用cage椎间植骨融合。
回顾我院于2010--2013年应用32例应用钉棒系统复位、固定、后外侧植骨融合（PLF）的病例作为对照组，32例患者中，平均年龄50.2岁，滑脱平面L4-14例，L5-18例；峡部型16例、退变型9例、创伤型7例；按 Meyerdig四分类法分度Ⅰ度14例，Ⅱ度16例，Ⅲ度2例。
2 结果
本组40例患者均未出现螺钉放置错误，有3例伤口轻度感染，经换药痊愈，3例患者出现术后刺激性疼痛，经营养神经治疗，于2--4周后疼痛缓解或消失；本组患者随访时间8~24个月，患者术后复位融合情况和术后临床症状的缓解等与对比组的比较见附表。全部病例均未出现永久性神经损害，随访过程中均未出现椎弓根螺钉弯曲或者折断、钉杆角度变小及复位矫正丢失。
表示本组与对比组关于手术疗效的分析总结
表示本组与对比组关于手术疗效的分析总结
完全复位 骨性融合 切割、松动 症状缓解及消失 腰痛等并发症
本 组（例）
对比组（例） 38
28 39
28 1
3 40
29 2
4
数据处理应用 χ2检验，P＜0.05 有统计学意义。

3 讨论
在椎弓根螺钉系统出现以前，腰椎滑脱的治疗大多数采用保守治疗，即使是手术也是减压、原位融合，疗程长，假关节发生率高等合并症多。RF椎弓根螺钉系统的出现，腰椎滑脱的治疗进入了一个崭新的时代。脊柱滑脱的症状与腰椎滑脱的程度不成正比，而与腰椎的可逆性滑脱关系密切(1)，因此不论滑脱的程度如何，只要经保守治疗无效或临床症状明显均应采用手术治疗。腰椎滑脱是否复位以及是否应尽量完全复位抑或是仅仅纠正可逆性滑动存在争议，我们认为良好的复位可以恢复正常的脊柱三维结构的连续性和生物力学特性，减少了上下滑脱椎体之间的滑移剪力，有利于脊柱的稳定，有利于防止滑脱的进展，有利于植骨融合成功率的提高，并且可以改善继发性的肌肉、关节囊的病变而缓解下腰部疼痛。本组资料显示 RF椎弓根螺钉系统治疗组的临床症状缓解率明显高于对比组，因此在彻底广泛的减压及牢固固定融合的基础上，应把复位作为一个重要的原则，强调尽可能的完全复位。
从人体生物力学方面讲，钉棒系统虽有良好的固定效果，矢状面上提拉作用差，不能有效降低滑脱椎体之间的剪应力，影响复位效果及椎体间稳定性。RF椎弓根螺钉系统是一种较先进的腰椎滑脱治疗器械，RF椎弓根螺钉系统的角度螺钉对重建和维持脊柱弯曲的角度精确而固定，明显优于 AO、Steffee等其它器械(2)。亦有学者认为矫正应力过于集中于角度螺钉的成角部位而有造成断钉的可能。
我们认为与其说是应力造成角度螺钉断钉的可能。不如说是由于植骨融合的失败而导致发生断钉的可能(3)。RF椎弓根螺钉系统的撑开提拉复位和重建腰椎生理弯曲的作用，使得其具有良好的三维空间复位重建脊柱稳定性的能力，并且其较少的固定节段，不受平面限制的方便植入，和良好的可调性以及可靠的紧固性，是钉棒系统无法比拟的。
稳定脊柱是治疗的根本目的，虽然 RF椎弓根螺钉系统具有良好的坚固性，但器械的固定只是暂时的，只有稳定的骨性融合才是永久的。RF器械的使用目的是复位和维持复位，以利于植骨融合，因为单纯植骨融合的假关节发生率较高，有报道为18%~81%，植骨融合的方法颇多，理论上同时行前路和后路植骨融合是最好的，但有研究表明单纯前路或后路植骨融合与前路后路同时融合统计学上无明显差异。
单纯的后路H形植骨融合由于植骨块吸收不利于后路广泛彻底的去椎扳减压而较少采用，目前应用较多的是椎体间 cage植骨和侧后方植骨，两者的应用各有优缺点，前者植入物可以直接增加脊柱的稳定性，直接承受外来的应力，有利于融合，融合后符合生物力学力的传导，能够承受多种力学变化；有利于保持或增加椎间隙椎间孔的高度和容量，椎间隙的高度和容量保持有利于术后根性症状的恢复；并且椎间隙的融合符合脊柱生物学原理，保持了正常的生行力学特性，且一般不需要另外取骨。
因此有理由认为椎间植骨融合可能是预防远期并发症的重要方法之一。另外，由于植骨的稳定性，患者可早期下床活动，早期生活自理，生活质量得以提高。但是放置cage创伤相对较大，手术较困难，且椎管内操作较多有脊髓神经损伤可能，出血亦较多。因此对于高龄患者或身体状况不允许者，我们认为采用创伤相对较小的后外侧植骨融合较为稳妥。
参考文献：
［1］洪天禄，节段性不稳在脊柱滑脱症外科治疗中的临床意义，中华骨科杂志，1996，16（7）：412.
［2］尹庆水.Steffee手术对胸腰椎骨的脱位及腰椎滑脱的复位作用，中华骨科杂志，1995，15（10）：676.
［3］田  敏，李佩桂.DRFS装置治疗腰部峡部裂并滑脱症，中国矫形外科杂志，2001，8（3）：221.