IABP在心脏直视手术围手术期应用的护理体会

 主动脉球囊反搏（intra aortic balloon pump,IABP）是一种通过机械辅助对心脏进行救治的方法，原理是通过主动脉内球囊与心动周期同步冲放气，提高心肌氧供，减少心肌氧耗。舒张期球囊充气，增加冠脉灌注，增加氧的释放，收缩期球囊放气，减少心脏后负荷，心脏做功减少，从而减少心肌对氧的需求。目前主要用于急性心肌梗塞并发心源性休克，心外科高危冠脉搭桥患者及术后低心排、人工心脏的过渡治疗。我院对心脏手术患者48例实施IABP治疗，将护理体会报告如下：
1资料与方法
1.1 一般资料：我院心外科自2004-2013年共完成心脏直视手术2000例左右。其中应用IABP抢救心脏直视手术患者48例。男性32例，女性16例，年龄53-79岁。术前心功能Ⅲ级34例，心功能Ⅳ级14例。瓣膜病22例，冠心病26例.3例患者死亡，原因为呼吸衰竭脱机困难，致多器官功能衰竭。
1.2方法：
48例患者均在局麻下经皮穿刺右股动脉置入球囊导管，根据患者的身高选择30、40ml球囊，球囊位置放于主动脉弓降部左锁骨下动脉开口以远和肾动脉开口以上。床旁胸部X线片检查球囊位置是否正确。
1．3 观察IABP运行情况
持续加强观察心率、心律及QRS波变化。选择R波高尖、T波低平的心电图导联触发反搏，固定好心电图电极片，观察心电图的变化，保证IABP有效触发。反搏比例从1：1开始逐步过渡到1：2-1：4后停用[1]。若心率过快、过慢或触发不良均应积极寻找原因并报告医生及时处理。房颤采用房颤模式。严密监测动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压和波形。根据压力波形调整反搏时相，在IABP初期每15-30min观察记录一次，病情稳定后改为30min观察记录一次；发现波形改变或消失立即寻找原因。若以心电触发，时间调整应使气囊在T波顶部时充气，于QRS波前即刻排气；若以压力触发，时间调控应使气囊在主动脉瓣关闭出现重搏切迹时充气，于主动脉瓣开放前即刻排空。
1.4导管护理
1.4.1． 保持合适体位。主动脉内球囊反搏是通过鞘管放置在动脉内。因此，保持穿刺肢体呈外展伸直位、制动，以防导管扭曲、移位、脱出，尤其在更换床单、翻身时须由专人妥善固定气囊导管，定时观察导管外露长度，以防止球囊部位的变化影响反搏效果[2]。
1.4.2．做好动脉测压管道的护理。用2%肝素盐水，放入加压袋中定时冲洗，保持管道通畅。本组患者在ICU期间均在下肢垫一软枕，踝关节处用约束带固定制动，并在导管外露部分做一醒目的标记方便护士观察，无一例患者出现移位或拉出。
1.5 并发症的预防及护理
1.5.1．下肢动脉栓塞。
由于IABP管堵塞动脉腔影响下肢供血，以及下肢活动受限等因素，患者可发生股动脉内血栓形成或栓塞。因此术后加强患者的保暖、定时冲管。若仪器停止工作要迅速查明原因，避免IABP泵停搏过久（停搏大于30分钟）带来对循环的影响或血栓形成[3]。每小时评估术侧下肢足背动脉搏动情况及末梢皮肤颜色、温度、感觉，并与对侧肢体进行对比。如果出现肢体温度下降，皮肤苍白，感觉迟钝，足背动脉搏动减弱或消溶栓及对症治疗。本组患者未出现一例。
1.5.2.局部出血或血肿。
IABP期间常规使用抗凝剂，持续的球囊扩张对血小板有机械性损伤，可造成血小板减少、凝血活酶降低，增加出血的危险，故穿刺部位出血是常见的并发症[4]。主要护理措施包括采用留置针避免反复床刺，术后长时间压迫时应密切观察伤口有无出血或渗血，定期监测血常规、凝血功能、纤维蛋白原，观察患者是否存在消化道、泌尿系统、口腔、皮肤粘膜的出血。如发生血肿，应予局部压迫，并延长加压包扎时间。本组1例患者穿刺部位第2天出现直径为3cm的淤血斑，动态观察无扩大，后拔除鞘管后一周消失。
1.5.3预防感染
心脏手术创伤大，对全身多器官都有影响，这类患者免疫力下降，更容易感染。故各项操作一定要有无菌观念，严格手卫生，观察局部有无红、肿表现，观察体温的动态变化，保持各种辅料贴膜的清洁干燥。本组患者无一例发生术后感染。
1.5.4．球囊破裂的观察
造成球囊破裂的主要原因为动脉内的钙化斑块，其次是球囊打折导致受力不均[5]。表现为气体管腔内出现血液；同时机器会出现连续的报警并停搏。预防手段为避免气囊与尖锐物或粗糙物接触。故护理需要需要密切观察反搏波形。当球囊漏气达5ml时，反搏泵会发出报警停止工作，球囊导管内会有血液返流出来，应立即通知医生更换或拔出球囊导管。球囊破裂不及时拔除，气囊内血液凝固形成血栓，可致导管无法拔除。也有报道气体溢出导致脑梗塞可能[6]。
1.5．5．拔管的护理
当患者生命体征稳定，尿量增加，末梢循环好，反搏比例减至1：4时，可停用IABP。拔出球囊导管和鞘管，让血液从穿刺处流出少量，冲出股动脉内可能存在的血栓。局部压迫15min，绷带加压包扎，制动12h、24h拆除绷带，注意观察穿刺处有无出血、血肿和足背动脉搏动情况。
2.结果：
本组48例患者使用IABP时间22-158h。14例患者术前置入IABP，术后顺利脱离IABP，抢救成功率100%。16例术中置入IABP,死亡1例，成功率为93.76%。18例在术后出现循环不稳定，血管活动药剂量偏大时使用，死亡4例，抢救成功率77.78%。48例患者在应用IABP期间，2例置管后经床旁X片提示位置偏低，重新调整位置后效果满意。6例患者出现穿刺点周围渗血，未特殊处理后好转。
3.讨论：
IABP,即主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump 或Intraaortic Balloon Counterppulsation 简称：IABP)，是最早以氧供氧耗理论为基础的辅助循环方式。1968年首次应用于临床，IABP早期主要用于心脏围术期血流动力学不稳定、心源性休克或心功能衰竭患者的循环支持，通常需要外科手术切开血管植入主动脉内球囊。20世纪80年代经皮穿刺技术的出现使IABP具有创伤小、并发症少以及操作简便等优点，目前已广泛应用于高危PCI患者、心脏直视手术后低心排患者的循环支持。作用原理为：主动脉内气囊通过与心动周期同步的放气，达到辅助循环的作用。在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充气球囊，大部分血流逆行向上升高主动脉根部压力，增加大脑及冠状动脉血流灌注，小部分血流被挤向下肢和肾脏，轻度增加外周灌注。在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，产生“空穴'效应,降低心脏后负荷、左心室舒张末期容积及室壁张力，减少心脏做功及心肌氧耗，增加心输出量10%-20%[7]。
随着心血管内外科的快速发展，临床上各种重症心脏手术逐渐增多，由于IABP有其独特的优越性，目前在临床上越来越受到重视。把握时机，尽早使用，可以挽救更多的危重患者。IABP的有效使用离不开护士的细心观察和精心护理，因此护士应熟练掌握IABP的工作原理，密切观察病情变化，及时识别压力、曲线、波形、心电图和血压的变化，及时作出处理，保证反搏泵的正常工作。为患者提供优质高效的护理，促进患者早日康复。
【参考文献】
[1]. 徐晓春。主动脉球囊反搏术的护理要点[J]。齐齐哈尔医学院学报，2006，12.
[2]. 王欣然，杨芊。危重病护理临床实践[M].北京科学技术文献出版社，2008.
[3]. 芦世文。主动脉球囊反搏在急性心肌梗塞并发心源性休克患者中的应用[J]。海南医学，2012，23（23）：24-25.
[4]. 李清玉，吕丹。主动脉球囊反搏术后并发症原因分析与护理的研究进展[J]。中华护理杂志，2008，14（10）:1226-1227.
[5，6]胡盛寿。临床技术操作规范心血管外科学分册[M]。人民军医出版社。2009.
[7]. 郭加强，吴清玉。心脏外科护理学[M].北京：人民卫