25例糖尿病足患者治疗护理与预防的临床分析

 摘要：目的：通过对27例糖尿病足的治疗、护理，以减少发生糖尿病足而导致下肢感染、溃疡形成、深部组织破坏以致影响病人工作、生活质量。治疗方法：伤口创面采用“蚕食法”清创，用0.1%-0.2%自制的“胰岛素8个单位+庆大霉素8万单位+山莨菪碱注射液4ml+生理盐水500ml”溶液涡流式冲洗，同时抗感染、控制血糖、控制饮食、改善微循环和心理支持；预防方法：从早期指导低危者着手、定期监测血糖、经常检查足部、日常足部护理及毕格尔式运动法。结果：25例患者3—6月伤口逐渐愈合良好出院，2例下肢坏疽严重和双足冻伤两趾坏死患者转入骨科做截肢和截趾术。结论：通过对27例糖尿病足患者的治疗护理及有效地避免了患者截肢致残的危险治疗，效果良好治愈率93.6%。但疗程较长3-6个月，提示糖尿病足要早期诊断，早期治疗，特别是早期预防更为重要。
关键词:糖尿病足 治疗护理 预防
李仕明【1】将由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经病变而失去感觉、合并感染的足称为糖尿病足。糖尿病足常导致下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏，严重影响糖尿病人的工作和生活质量，是糖尿病致残致死的重要原因之一。我院自2000年——2013年以来收治了27例糖尿病患者给予积极的治疗护理，有效地避免了患者截肢致残而带来的巨大痛苦，疗效良好。现报道如下：
临床资料：
27例病人中21例为女性，6例为男性，年龄最小者43岁，最大者78岁，均为糖尿病2型（符合WHO规定的糖尿病诊断标准），糖尿病史8-15年，空腹血糖12.5-24mmol/L，糖化血红蛋白11.2%-17.5%，其中下肢坏疽1例，左拇指甲沟炎1例，掌趾脓包1例，双足冻伤1例，其余均为足感染，创面感染参照1995年全国糖尿病会议制定标准【2】，其中I级12例表面局冲淡皮肤水疱，糜烂及浅表溃疡；II级6例，溃疡深达肌肉、肌腱、韧带；III级5例，感染形成脓腔及窦冀窦道，深达骨质；IV级4例，部分足趾坏疽发黑。
治疗方法：
1.伤口换药：
用3%过氧化氢（双氧水）冲洗创面，用无菌剪刀剪去坏死组织，其原则是：与正常组织结构疏松的先清除、干性坏死的后清除，清除坏死组织以不损伤正常组织或不出血为宜，对坏死组织过多的创面采用：“蚕食法”——少量多次清创，再用生理盐水500ml加入庆大霉素8万单位，山莨菪碱注射液4ml,胰岛素8个单位涡流式冲洗伤口，然后用雷夫奴尔纱布湿敷，每日换药两次（后期改为每日一次或隔日一次）直至痊愈。
2.治疗护理：
（1）控制感染：医学界人士通过糖尿病复杂的病因和发病机制研究，认为现阶段对糖尿病治疗措施综合性的【3】：抗感染、改善代谢、中药活血化瘀、补血生肌、降血脂、扩血管等可改善微循环、营养神经，提高病人自身抗病能力、促进组织再生等【4】，保证有效抗生素的输入并给以支持治疗，防止足部及下肢感染加重、发黑而出现败血症的最有效的措施之一。
（2）饮食控制：正确的饮食指导是控制血糖的基础，参照：“DM营养治疗原则与膳食指南”【5】在不增加肾脏负担的前提下日主食要定量，可选择粗杂粮，如：莜面、荞麦面、燕麦面，大米、小米等，，合理安排饮食与营养师共同制订饮食计划，每为促进伤口的愈合，每日可给鸡蛋、鱼汤等。具体安排如下：早餐牛奶或豆浆250ml，鸡蛋1个，主食1两；午餐瘦肉75g，鱼汤100g，蔬菜300g，主食2两；晚餐鸡蛋1个，蔬菜300g，主食2两。规劝病人尽量不吃水果或少吃水果，如苹果、李子、橘子等，可以在两餐之间或睡前作为加餐，并增加膳食纤维如芹菜、黄瓜、西红柿以及海藻类食物等。每日食物热量按碳水化合物占50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%的比例制定饮食处方，按1/5.2/5.2/5的比例分配饮食。用粗杂粮代替精细粮，以延续餐后血糖的升高，经医患积极配合，患者的血糖控制在正常范围，从而促进了伤口的早日愈合。
（3）控制血糖：糖尿病足患者控制血糖很关键。要定时监测血糖，若血糖长期不能控制在正常范围，血糖升高形成大量糖基化终产物，引起氧化应激状态，导致血管收缩，抗血栓能力下降，血管基质增生，最终会导致动脉硬化【6】。因此患者必须在医生指导下用药物或皮下注射普通胰岛素（或诺和灵R胰岛素），胰岛素可以使末梢组织及肝脏摄取葡萄糖增强并使肝糖原分解减少，所以每餐前注射胰岛素能较好的调整血糖。血糖一般都能降至正学范围（空腹血糖3.9-6.1mml/L）。控制血糖的同时，还要防止发生低血糖反应，并向患者解释低血糖反应发生的症状，如心慌、手颤、出冷汗等。如发生了低血糖时，不要惊慌，可以先吃点儿饼干或糖果或喝些糖水，也可在医生指导下进一步处理。
（4）改善微循环、营养神经：一般选用中药制剂如疏血通注射液、硫辛酸注射液或复方丹参注射液等静脉输注以扩张血管，活血化瘀改善微循环。糖尿病患者出现微小血管病变，主要是PAS阳性物质沉积于内皮下，引起毛细血管基底膜增厚，有高度特异性【7】，营养神经血管也可用甲钴胺注射液静脉输注和肌肉注射维生素B1、维生素B12。
（5）心理支持：由于病程较长且又担心截肢以及住院费用等，患者总是处于烦躁、抑郁、恐惧状态，这样可以引起体内生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素的分泌增加，从而进一步引起血糖增高，造成恶性循环【8】。护理人员要向患者解释说明负性心理对伤口愈合的影响，正性心理可以调动机体免疫力的作用，采用疏导和鼓励的方法调动其正性心理。如每日换药将创面好转的信息反馈给患者和家属，形成一种良好的心理氛围，同时注意调动患者的主观能动性，建立共同参与的新型护患关系。同时为患者提供细致的生活护理，使患者情绪稳定，以利于进一步治疗。
疗效：
本组27例糖尿病足病人经上述治疗护理后，血糖控制良好（餐后血糖<11.1mml/L），糖化血红蛋白6.5%-8.3%患者能以乐观的情绪积极配合治疗，因此，伤口愈合良好。第十天创面开始缩小，十五天新生的肉芽组织开始生长，两个月创面明显缩小、红润，新生的肉芽组织逐渐长全，三个月后有的伤口开始愈合。除一例下肢坏疽严重和另一例双足冻伤两趾坏死患者转入骨科做截肢和截趾术外，其余均伤口愈合良好，肢体活动正常。均符合正常II期愈合标准【9】。治愈率93.6%疗程3个月---6个月。
预防护理：
本组那例严重坏疽患者和双足冻伤致两趾坏死患者经治疗仍不可避免地进行截肢和截趾术，患者不仅支付了昂贵的医疗费用，而且成了残废，严重的影响了他的生活质量，给他及家属造成了极大的痛苦。针对此种情况我们对于糖尿病足患者及住院的其他糖尿病患者出院时进行了预防指导。具体从以下几方面予以指导：
1、从早期指导、从低危者入手：
蒋琪霞【10】讲足溃疡患者分为高、中、低危组，高危组发生率高，但中、低危组患者也不可忽视，特别是并发心脑血管病、肾脏病、视力严重减退者予以高度警惕，应随时注意检查足部骨性情况。
2．经常检查足部：
要经常检查患者的保护性感觉，观察是否并发周围神经病变及微血管病变，如有温度、颜色、疼痛等变化应及时就医处理。
3.日常足部护理：
每日睡前泡脚，水温宜在60度以下，时间以5-10分钟。并检查足部有无发红、肿胀，趾甲不要剪得过深，不要用锐器除茧或鸡眼。气温低时注意足部保暖，选择合适的鞋子，要宽松透气的无带布鞋，袜子不宜过紧，以妨足部和脚趾的血液循环。
4.毕格尔运动法【11】：
它是一种适合促进下肢血液循环的方法，首先让患者躺在床上，双腿上举，与床面呈60度-90度角，停留至脚尖发生苍白或局部缺血时，约30s-2min，将腿放下；第二个动作将足垂至床沿下，直到足底发热至充血（2min-3min）为止，同时脚踝部分上下左右活动约3min至足部颜色红润；第三个动作是患者平躺于床上，用毛巾包裹热水袋暖足部约5min，整个动作约10min万成，每天反复多次运动约1h，年高体弱者由他人协助完成。这样可以促进足部血液循环，能较好的预防糖尿病足的发生。
讨论：
糖尿病患者脂肪组织摄取葡萄糖及血浆脂蛋白清除甘油酸酯和脂肪酸的能力下降，脂肪合成代谢减弱，脂蛋白酶活动低下【12】。血中游离脂肪酸和甘油酸酯浓度增高。所以，长期血糖控制不良、感染、周围神经病变、微小血管循环障碍等均可发展成糖尿病足。庆大霉素属氨基苷类抗生素，临床上广泛运用绿脓杆菌及革兰氏阴性杆菌所致的肠道感染和其他抗生素耐药的金黄色葡萄球菌所致的感染。胰岛素外用于伤口局部，不均可以降低伤口局部的血糖，而且有扩张局部皮肤血管的作用。本组结论提示，在抗感染、控制血糖、饮食控制、改善微循环的基础上，用“生理盐水500ml+青霉素8万单位+胰岛素8个单位”配置的自制溶液采用涡流式冲洗伤口，再用雷夫奴尔无菌纱布湿敷，有助于糖尿病足的愈合，而且取材方便，价格低廉，值得推广应用。
参考文献：
【1】李仕明·糖尿病足（肢端坏疽）的诊断与治疗【J】中级医刊·1997.32(4):10
李仕明·糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准【J】·中国糖尿病杂志，1996,4:1