自拟推拿法治疗椎动脉型颈椎病30例临床观察

 【摘要】 目的：观察自拟推拿法治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效。方 法：将60例椎动脉型颈椎病的患者按就诊先后顺序随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组采用自拟推拿法治疗椎动脉型颈椎病观察治疗效果，对照组采用北京按摩医院常规手法治疗椎动脉型颈椎病观察治疗效果。结果：治疗组30例患者中，治愈16例，显效8例，有效4例，无效2例，总有效率为93．3％。对照组30例患者中，治愈6例，显效12例，有效8例，无效4例，总有效率为86．7％。经统计学处理治疗组疗效优于对照组(x2=6．61，P<0．O5）结论：“自拟推拿法”治疗椎动脉型颈椎病疗效满意，优于常规手法治疗组，本方法能全面调理人体，无毒负作用，是一项行之有效且易为患者接受的方法。
 
【关键词】 颈椎病 椎动脉 推拿 眩晕
椎动脉型颈椎病是临床常见的颈椎病类型。本病多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视电脑者，往往呈慢性发病。由于颈部因各种急慢性损伤或颈椎退变导致颈椎稳定失调而产生的骨质增生，颈椎间盘突出，颈椎错缝、错位。生理曲度改变，颈椎侧弯等方面的原因，引起椎动脉受到压迫、挤压、扭曲，导致椎-基底动脉供血不足而使该动脉供血区发生的一系列综合病理症候群。
临床表现，患者有慢性或突发性眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、视力模糊、站立或行走不稳、行走不能随意止步、焦虑心烦、失眠多梦，或嗜睡、纳差、便秘，患者颈部体位改变而发病，或颈枕部麻木疼痛、颈部僵硬、活动范围减小，颈部活动受限等。
1．临床资料
1．1 一般资料
本课题60例患者均为北京按摩医院门诊病人，确诊为椎动脉型颈椎病，并能接受推拿治疗及相关检查。所有病人均符合临床诊断标准，并经纳入排除标准筛选合格者。其中男性29例，女性31例；年龄最大的为68岁，最小的21岁。年龄21～30岁的16例；31～45岁的27例；46～60岁的13例；61岁以上5例，平均39．7岁；病程最短1个月，最长8年，平均28.5个月。以上患者按就诊的先后顺序随机分为治疗组30例、对照组30例，具体情况见表一、表二、表三。
表一 两组患者情况年龄比较
组 别 例 数 21～30 岁 31～45岁 46～60 岁 61以上岁
治疗组 30 9 14 6 2
对照组 30 7 13 7 3
由统计学分析(x2=0.55,p>0.05),两组年龄分布无显著差异，具有可比性。
表二 两组患者性别情况比较
组别 例数 男性 女性
治疗组 30 14 16
对照组 30 15 15
由统计学分析(x2=0.07,p>0.05),两组性别分布无显著差异，具有可比性。
表三 两组患者病程情况比较
组别 例数 1～6月 6～12月 12～36月 36月以上
治疗组 30 3 12 6 9
对照组 30 5 12 7 6
由统计学分析(x2=1.18,p>0.05) 两组病程分布无显著差异，具有可比性。
1．2 诊断标准
根据国家中医药管理局1994年制《中医病证诊断疗效标准》[1]
1．2．1有慢性劳损或外伤史。或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。
1．2．2多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录像者，往往程慢性发病。
1．2．3颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。
1．2．4颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，分离试验阳性。椎间孔挤压试验阳性。
1．2．5X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及磁共振检查对定性定位诊断有意义。
1．3 症候分型
椎动脉型颈椎病：以头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清，有体位性猝倒，颈椎侧弯后伸时，症状加重。X线片示：横突间距变小，钩椎关节增生为主要临床表现。CT检查可显示左右横突孔大小不对称，一侧相对狭窄。椎动脉造影：见椎动脉迂曲，变细或完全梗阻。
2．治疗
2．1 治疗组：
2．1．1治疗原则：调整阳气，安神定眩，行气活血。
2．1．2 主要取穴：颈根（斜方肌前缘，平第7颈椎棘突）、大椎、风池、哑门、百会、太阳、赞竹、神庭。[2]
2．1．3 操作：治疗主要分为三个步骤：
2．1．3．1 局部放松，患者俯卧位，术者立于侧方。
① 医者用双手从第七颈椎向上到第三颈椎做多指揉法。反复3～5次。
②从患者第七颈椎两侧旁升5分处到风池穴做双拇指拨法。反复3～5次。
③重点在头部双侧及顶部做指揉指压及指颤手法。反复3～5分钟。
2．1．3．2 对症点穴，患者取俯卧位，术者坐于床头。
① 双手多指拿揉双侧肩井穴1分钟。
② 双手拿揉颈部两侧，以风池穴为主。反复3～5次。
③ 用拇指从第七颈椎棘突到百会穴做交替性指压法。反复3～5次。
④ 双掌按揉双侧肩背部，从肺腧到肝腧。反复3～5次
2．1．3．3 关节复位，患者坐位，术者站于侧后方。
医者右手扶患者下颔，左手扶患者头后部，双手做旋转复位法(听及响声效果更佳)。而后，双手提拿肩井，按压天宗，点拨极泉穴，治疗结束。
2．2 对照组：
采用《北京按摩医院诊疗规范》[3]的常规手法治疗。
2．2．1 操作：分三个步骤。
2．2．1．1 患者俯卧位，医者站其旁。
①拇指拨揉颈部两侧肌肉，以放松肌肉为主，反复施术3～5遍，随后点按风池、百劳（第5颈椎旁开5分）、颈根穴及压痛点。
②拇指拨揉项韧带，重点施术于阳性反应物及压痛点，反复施术3～5遍。
③拿揉两侧斜方肌，反复施术3～5遍，随后点按肩井穴。
④掌根拨揉胸椎两侧（T1-T7）和肩胛骨内侧缘，反复施术3～5遍。随后指压或肘压局部酸痛点，点按肩中俞、肩外俞穴。
⑤掌根按揉冈下肌，反复施术3～5遍，随后点按天宗穴及冈下酸痛点。
2．2．1．2 患者仰卧位，医者坐其头上方。
① 揉推头部督脉及膀胱经、胆经路线3～5遍，重点按揉颈枕部和两侧颞部，点按风池、风府、太阳、率谷、百会、颈根穴。
2．2．1．3 者坐位，医者站其旁
① 双手拿揉患侧上肢。随后点按曲池、合谷穴。
棘突偏歪者，可采用定位扳动法。
2．3 疗程：
两组均每日1次，10次为一疗程。治疗观察2个疗程，观察期间不用其他治疗。
2．4 注意事项[4]
2．4．1 推拿治疗时，尤其在做被动运动时,动作应缓慢,切忌暴力、蛮力和动作过大,以免发生意外。
2．4．2 低头位工作不宜太久,避免不正常的工作体位。
2．4．3 避免头顶、手持重物。
2．4．4 睡觉时枕头不宜过高、过低、过硬。最好另用一只小枕头,垫放在颈项部。
2．4．5 治疗后,可选用一宽硬围领围于颈项部,用以固定颈椎,并要注意保暖。
3．疗效观察
3．1 疗效标准：
参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[1]中“椎动脉型颈椎病疗效判定标准”，及《全国盲人医疗按摩技术操作规范》[5]判定的疗效标准制定。
3．1．1 治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。
3．1．2 好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。
3．1．3 未愈：症状无改善。
3．2 疗效结果：
组别 人数 治愈 显效 有效 无效
治疗组 30 16 8 4 2
对照组 30 6 12 8 4
两组结果治疗组优于对照组(x2=6．61，P<0．O5）
4．典型病例
初诊日期：2009-11-03
姓名：白宏伟 性别：女 年龄：56岁 职业：职员
主诉：头晕伴颈肩部痠痛一个月。
现病史：患者7年前因劳累，出现头晕伴颈肩部不适，经北京友谊医院诊断为颈椎病（椎动脉型），采用按摩及颈椎牵引半年，头晕伴颈肩部不适症状消失。一月前无明显诱因，出现头晕伴颈肩部痠痛，向左转头时头晕明显加重，未经治疗，症状无缓解，来我院门诊就诊。
既往史：既往体健，无心脏病、高血压、糖尿病病史。
过敏史：无过敏史
查体：颈部左侧肌肉僵硬，颈椎生理曲度变直，颈椎序列向左侧侧弯，第二颈椎棘突左侧压痛明显，椎间孔挤压试验阳性。
辅助检查：CR：颈椎生理曲度变直，呈反C形侧弯。
CT：C4- C5椎间盘右后突出，C2左侧横突孔狭窄。
骨密度：-0.21
诊断：颈椎病(椎动脉型）
治疗：自拟推拿法治疗20次。
结果：经过2个疗程的治疗，颈椎病(椎动脉型）痊愈，随访3个月未见复发。
5．讨论体会
5．1 病因病机：[7]
椎动脉型颈椎病为临床较为常见的疾病，临床症状以眩晕伴头痛、颈肩痛为主。属中医“眩晕”、“痹症”的范畴。中医学认为，该病多与肝肾不足，髓海空虚，痰湿阻络，气血亏虚，虚风上扰所致；西医认为，颈部肌群因长期劳损，肌肉力量减弱，颈肌平衡系统失调，导致骨平衡失调，进一步出现颈椎退行性改变，刺激、压迫椎动脉及交感神经，使椎动脉痉挛、变长变细，造成椎-基底动脉供血不足而致眩晕。其发病机理尚未完全明了。一般认为，机械压迫、颈交感神经受刺激及神经-体液病变是引起该病的主要原因。
机械压迫致病机制，颈椎骨质增生、位移当钩椎关节增生、松动、变位而波及两侧上下横突孔，以致出现侧向移位时可刺激或压迫椎动脉，引起痉挛、狭窄或折曲改变，造成椎动脉血流障碍横突孔周围增生的骨赘可直接压迫椎动脉。当骨赘占据横突孔内径超过1／3时，即出现明显的临床症状，环枢关节的旋转位移是颈性眩晕的重要原因之一。
颈交感神经受刺激及神经-体液致病机制，椎动脉缺血症状与骨刺大小未必成正比，大的骨刺不一定产生明显症状，小的骨刺甚至无骨刺可以出现明显症状，说明骨性压迫在椎动脉型颈椎病的发病机制中是一个重要因素，但不是唯一因素。交感神经是伴随椎动脉的神经组成中的重要成分，在交感神经中，椎神经分支与椎动脉一起进入第6颈椎的横突孔，其穿过椎前肌肉，在第5～6颈椎横突或第4～5颈椎横突的水平与到达椎动脉表面的颈神经相吻合，在椎动脉表面这些神经支形成了神经环。颈交感神经的分布范围极为广泛。椎动脉周围的交感神经不仅在椎动脉外膜形成神经丛，而且随椎动脉进入颅内随迷路动脉分布到内耳。交感神经对血管的作用主要是通过交感神经节后纤维释放出的化学递质与血管壁内受体结合产生收缩血管作用而实现的，病理因素对椎动脉的刺激比对椎动脉的压迫更能够引起椎动脉痉挛、椎-基底动脉系统血流障碍。
5．2 手法机理分析：
传统医学认为椎动脉型颈椎病属中医“眩晕”、“痹症”的范畴。病机关键在于肝肾不足，髓海空虚，痰湿阻络，气血亏虚，虚风上扰而发为本病。现代认为颈部肌群因长期劳损，肌肉力量减弱，颈肌平衡系统失调，导致骨平衡失调，进一步出现颈椎退行性改变，刺激、压迫椎动脉及交感神经，使椎动脉痉挛、变长变细，造成椎-基底动脉供血不足而致眩晕。
自拟推拿法从传统医学和现代医学对该病的病机认识入手，通过在头部、颈肩及背部的手法操作，可促进经气畅通，解除松解交感神经根处粘连，解除因交感神经受异常刺激引起的椎动脉痉挛，以及纠正椎关节失稳引起的小关节紊乱和对深部组织的松解作用 ；改善调整肌群、椎骨关节囊、椎间韧带、滑膜使之达到平衡。
本推拿手法：治疗主要分为三个步骤
局部肌肉放松：由于本病多发于长期低头工作者或习惯于长时间看电视电脑者，患者颈部肌肉多为紧张，僵硬，故治疗本病应先放松局部肌肉，以改善颈部肌肉紧张僵硬的情况，改善局部血液循环。
对症点穴：由于本病患者多有头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，视物不清等症状，故头部取哑门、百会、太阳、赞竹、神庭。可起调整阳气，安神定眩的作用；颈肩背部取颈根、大椎、风池、肩井，以及第三至九背腧穴，以调整局部气血，改善脏腑功能。
关节复位，由于本病患者多有颈椎关节错位，故施以定位扳法，以恢复关节位置。
整个手法具有调整阳气，安神定眩，调整局部气血，改善肌群失衡之功。可改善头晕、头痛等症状。
5.3治疗机理：
中医学认为本病属“眩晕”、“痹症”的范畴。该病多因肝肾不足，髓海空虚，痰湿阻络，气血亏虚，虚风上扰所致；故治疗以调整阳气，安神定眩，调整局部气血，改善肌群失衡为主。西医认为，颈部肌群因长期劳损，肌肉力量减弱，颈肌平衡系统失调，导致骨平衡失调，进一步出现颈椎退行性改变，刺激、压迫椎动脉及交感神经，使椎动脉痉挛、变长变细，造成椎-基底动脉供血不足而致眩晕。故治疗应以放松局部肌肉，改善血液循环，调整颈椎小关节错位为主。此外，由于椎动脉在寰椎横突孔上口上方亦呈几近直角的弯曲，由寰枕后膜固定于寰椎椎动脉沟内。这些结构特点决定了该段椎动脉的活动空间极为有限，当颈部运动，尤其是旋转运动时，此段椎动脉极易受到波及。特别是当各种因素致寰枢椎不稳活动度明显增大时，可致椎动脉狭窄甚至阻塞。定位扳动时，应予以注意。
5.4体会：
椎动脉型颈椎病作为临床常见的骨伤科疾病，给广大患者的家庭和生活带来了极大的痛苦。本病好发部位，在整个颈段都有可能引发椎动脉型颈椎病，但其发病部位主要在第l、第2、第5颈椎。本组患者的压痛点和X线片均提示，椎动脉型颈椎病发病部位多发于第l、2、5颈椎。
颈椎周围软组织对椎动脉的影响，椎周软组织的牵拉、痉挛、水肿亦有造成椎动脉被压迫的可能。椎动脉型颈椎病的椎动脉受压主要原因是肌肉，而骨关节方面的因素相对较少，颈性眩晕为肌肉的功能性病变所致。自颈椎、横突孔、关节突等骨膜组织形成明显的纤维鞘膜样结构，将椎动脉、椎静脉及神经根包裹在内。椎动脉外膜与钩突之间有纤维样组织相连限制椎动脉，在颈椎运动或不稳时，椎动脉易受波及而出现供血不足。椎动脉牵系机制在椎动脉供血不足发生中可能起着重要作用。
颈椎活动对椎动脉的影响，颈性眩晕往往因头颈部的左右旋转，前屈后伸而诱发或加重，单纯的椎动脉受骨赘等机械压迫很难解释颈性眩晕的发作或加重。颈椎的活动幅度较大，颈椎的屈伸旋转变化必然导致椎体之间的后关节、钩椎关节及椎间盘的滑动作出相应的空间位置变化，引起一侧椎动脉血运减少，正常人因另一侧椎动脉的代偿作用而不出现症状。病理状态时，因另一侧椎动脉不能作出相应的代偿，故诱发或加重眩晕。当头转向动脉同侧时，多数压迫加重，新的狭窄出现甚至闭塞。当头转向对侧时，仅有少数压迫加重。
经自拟推拿法治疗本病可获得令人满意疗效。可以使颈椎病症状减轻，明显好转，尤其对早期病例，是行之有效的治疗措施。
 临床观察显示本治疗方法优于常规按摩治疗，并具有见效快、操作更方便、安全的特点，适于临床推广应用。

致 谢

 
在论文的撰写过程中，得到指导教师史勇老师的精心指导和帮助，特表示感谢。同时也要特别感谢这些年来，一直谆谆教导我的所有老师们。最后诚祝各位老师工作顺利，桃李满天下！

参考文献

[1] 国家中医药管理局．《中医病证诊断疗效标准》．江苏；南京大学出版社。1994：189-190．
[2] 罗永芬．《腧穴学》．上海．上海科学技术出版社．37-43
[3] 赖伟《北京按摩医院诊疗规范》2007年11月．25-34
[4] 罗才贵．《推拿治疗学》．北京．人民卫生出版社。2001．65-70．
[5] 《全国盲人医疗按摩技术操作规范》2009年12月．15-17
[6] 严振国．《正常人体解剖学》．上海．上海科学技术出版社．
1995．81-83
[7] 朱明海．椎动脉型颈椎病的发病机制．《华夏中医》
文章编号：1008—2409(2004)04—0652—04