四联疗法治疗急性腰椎间盘突出症39例

 D下：

1 临床资料
1.1 一般资料
本组病例共39例，均根据典型病史、查体及特殊检查明确诊断，并经腰椎X光、CT扫描或MRI确诊，排除脊柱结核、肿瘤、风湿活动等病症。其中男21例，女18例；年龄在13-65岁之间，平均30.6岁；13-20岁者6例 ，21-45岁者19例，46-56岁者5例，57-65岁者9例；病程2～15天，平均5.7天。其中下腰痛者25例，患单侧腰腿痛14例；直腿抬高加强试验阳性18例，屈颈试验阳性11例，挺腹试验阳性7例，3例均未引出病理反射；椎旁压痛29例，椎旁压痛并向下肢放射痛者6例，椎旁压痛伴臀部疼痛者4例；治疗次数最短5次，最长40次，平均每位患者治疗25次。以上患者突出物最大12mm，最小3mm。

2 诊断标准与临床分型、分期
2.1 诊断标准：
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》（1994年制）[3] 和《常见病的诊断与疗效判定（标准）》[8]制定 ：
（1）有腰部劳损及外伤史；
（2）常发生于青壮年；
（3）腰痛并向臀部及下肢放射过膝，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；
（4）脊柱侧弯，腰生理曲度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射；
（5）腰部活动受限，下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝；
（6）影像学检查X光示：脊柱侧弯、腰生理曲度消失、病变椎间隙变窄在CT或MRI检查可显示椎间盘突出部位和程度
急性期时主要表现疼痛剧烈、功能障碍明显，同时兼有以上各特征。西医诊断标准详见附录。

2.2 临床分型
中西医对此病的分型各有所不同，教材中根据髓核突出的方向分为向后突出型、向前突出型、向椎体内突出型；根据髓核突出的程度又分幼弱型、成熟型、移行型等。而本人结合教材中的分型方法，在此基础上，以临床体征和客观依据相结合，从临床着手，为了更好的做出诊断及更明确地进行手法治疗，按其临床的形态表现有自己的分型方法，现介绍如下：
2.2.1 正常型：此型患者从临床的体态表现上来看同正常人并无区别，腰椎无畸形，腰部活动功能正常，直腿抬高试验正常，但患者自己却感觉神经根的压迫现象比较明显，表现为严重的腰痛或者腰腿痛。现对此型的认识尚不十分明确，一般认为此型多属于“中位”突出,影像示：突出物压迫了硬膜囊或椎管。
2.2.2 前屈型：此型患者从其临床的形体表现上可以看出此人腰姿异常，患者多表现为弯腰、斜胯或身体呈向前屈曲状，不能站立或直腰，腰部活动功能受限,腰椎明显畸形,多表现为对称性的疼痛,表情痛苦。由于突出物位置在神经根的前部，所以患者腰姿多表现为向前屈曲状。
2.2.3 后伸型：此型患者从其临床的形体表现上就不同于正常人，患者多表现为腰部平直，上身向后仰，挺腰腆肚，不能弯腰，不能端坐，腰部活动功能受限,腰椎明显畸形,多表现为对称性的疼痛,疼痛难忍，行走困难。此类患者多由于软骨板撕裂而导致髓核突出，影像示：患椎椎体后下缘粗糙不平，后下角模糊不清有时出现小骨碎片阴影。
2.2.4 侧屈型：此型患者从其临床的形体表现上也是有别于正常人，患者多表现为身体不能保持平衡，总是向一侧倾斜，不能直腰，身体也不能倾向对侧, 腰部活动功能受限,腰椎明显畸形,骨盆明显倾斜,双侧髂后上棘不等高,双下肢不等长,多表现为对称性的疼痛,表情痛苦。由于突出物在神经根的上方，患者腰姿侧弯多向健侧；若突出物位于神经根的下方则患者腰姿侧弯多向患侧。

2.3 临床分期：
此病的发病具有起病迅速、症状典型、疼痛剧烈、伴有不同程度功能障碍等特点，本人按其发病特点结合临床治疗的不同阶段分为三期：
2.3.1 应激反应期：患者发病后首先出现疼痛剧烈、功能障碍、组织瘀血、水肿、肌肉痉挛、即机体进入应激期（时间一般为5到12天）。
2.3.2 应激反应缓解期：随后疼痛不同程度减轻、功能障碍不同程度改善、组织瘀血、水肿、肌肉痉挛得以缓解，即机体进入应激反应缓解期。
2.3.3 康复期：疼痛基本消失、功能障碍明显改善、组织瘀血、水肿基本消失、肌肉无痉挛、生活基本可自理，即为康复期。

2.4 纳入病例：
符合本病诊断标准及本人临床分型者,具有典型症状、体征，并经腰CT或MRI检查确诊为急性椎间盘突出症者且适合四联疗法治疗者，属病例观察对象。

2.5 病例排除标准：
（1）合并妊娠及严重疾病、精神病者。
（2）大块髓核突出及严重神经功能障碍者。
（3）严重的心血管、脑血管、肝、肾功能障碍及高血压、糖尿病者。
（4）马尾神经受压严重及症状表现明显者。
（5）有其他手术指征者。

3 治疗
3.1 治疗原则：
3.1.1 西医治则：脱水，降压，消肿，镇痛 。
3.2 针剂---应激反应期：
3.2.1 静脉滴注：
施5%葡萄糖或氯化钠注射液250ml，复方丹参注射液20ml，20%甘露醇250ml加地塞米松5ml进行脱水、降压、消肿，每日1次，连续3天，3次为一疗程。
3.2.2 局部神经阻滞 ：
局部神经阻滞结合现代医学神经走向规律，采用局部痛点注射、腰椎椎板注射和腰大肌肌沟神经注射[4]。以得宝松（二丙酸倍他米松）1ml加利多卡因1-2ml或蒸馏水对腰及下肢疼痛较重者进行注射，十天一次，一般1—3次即可。

3.3 推拿---应激反应缓解期：
3.3.1 中医治则：急则治其标，解痉止痛，理筋整复。
3.3.2 常规手法
手法要求：轻柔缓和，深透。
3.3.2.1 推法：患者俯卧，医者站其旁，先在腰背部督脉和膀胱经自上而下进行直推时间为5min，以腰部为主，后在臀部和下肢后外侧膀胱经和胆经行直推，反复施术3-5遍。
3.3.2.2 拿揉法：患者俯卧，医者站其旁，医者在其腰部、臀部及下肢部做轻柔缓和的拿揉法，时间为3min，以放松肌肉、解除痉挛。
3.3.2.3 按压法：医者以叠掌沿患者腰部腰1-5棘突两侧肌肉连续按压以痛点为主，反复施术3-5遍。
3.3.2.4 拨法：医者以拇指指腹或肘尖在其髋部沿梨状肌走行部位做拨法，一直到大腿后侧，小腿后外侧以坐骨神经走行为主，反复施术3-5遍。
3.3.2.5 点法：医者以右手拇指指腹依次点按双侧肾俞、志室、大肠俞、椎旁痛点（以痛点为主）腰眼；髋部：居髎、上环跳、秩边；下肢：承扶、殷门、委中、阳陵泉、承山、昆仑、涌泉等每穴各1min。
3.2.2.6 按动运腰法：医者可根据患者不同的状况有目的的进行运动操作。患者侧卧，医者站其后后一手按住患者的肌肉痉挛处或痛点，另一手握住患者的下肢，同时使其运动，使患者有酸胀疼痛的舒适感为佳。
以上手法是对腰部腿部的直接刺激。具有活血化瘀、消肿止痛、舒经通络的功效，10次为一疗程。
3.3.3 对症手法
3.3.3.1 正常型---放松腰部肌肉法：
让患者取俯卧，双下肢尽量伸直并完全放松，医者用柔和深透的手法进行放松，一般认为此型多属中位突出，由于本病变化复杂，现本人对此型的认识尚不十分清楚。
3.3.3.2 前屈型---过伸按压法：
让患者俯卧于治疗床的一端，双下肢并尽量完 全放松，医者双手掌重叠用力按于患者病变的腰椎上，以固定腰椎；另一助手双手固定住患者的双下肢（膝关节以上部位）并同时向上抬患者下肢（以生理范围内），有时可听到患者腰部的弹响声，反复施术5-8遍。
3.3.3.3 后伸型---屈曲盘腰按压法：
让患者仰卧，尽量完全放松并屈髋屈膝，交叉双下肢，医者一手扶住患者屈曲的双膝，一手从患者交叉的双腿外侧向下扶住其腰骶部，做前后滚动状以屈曲腰部为主,(在运动过程中,若患者在某一位置感到有疼痛感或者酸胀感加剧,此时应突然迅速向下垂直于疼痛部位增加压力,迫使突出物破碎或者回纳)反复施术1分钟。
3.3.3.4 侧屈型---旋转复位法[7]：
让患者尽量端坐于床边并交叉双臂（以左侧为例），双手分别于对侧肩上，一助手固定住其下肢，医者站其后，一手从其后搂住患者交叉的双臂，另一手拇指按住其病变部位腰椎的棘突，并同时使其向右旋转，听到病变部位棘突的弹响声即可。
以上手法适用于急性腰突症的不同类型，具有理筋整复的功效,10次为一个疗程。

3.4 口服---应激反应缓解期：
口服维生素B1，每日3次，每次10mg；甲钴胺片，每日3次，每次500μg。

3.5 外用---应激反应缓解期：
回生第一散放入按摩乳中加温，使其充分溶解后涂于患部使用，每次20ml。
回生第一散
药物组成：土鳖虫、当归尾、乳香、血竭、自然铜、麝香、朱砂等。
功能主治：活血散瘀，止痛。用于跌打损伤引起的各类骨折，肌肉关节韧带扭挫伤及瘀血肿痛。
按摩乳
药物组成：芸香浸膏、颠茄流浸膏、乳香、没药、乌药、川芎、郁金、水杨酸甲酯、薄荷油、桂皮油、丁香油、樟脑、硬脂酸、单硬脂酸甘油酯。
功能主治：活血化瘀，和络止痛。用于运动劳损，肌肉酸痛，跌打扭伤，无名肿痛。
701跌打镇痛膏可根据需要而定其大小。
701跌打镇痛膏
药物组成：麝香、狗骨、生川乌、生草乌、薄荷脑、水杨酸甲酯、冰片、白芷、樟脑等。
功能主治：活血止痛，散瘀消肿，祛风胜湿。用于急、慢性扭挫伤，慢性腰腿痛，风湿关节痛。
以上相关药品资料详见附录。康复期时可用放松手法及口服，外用一同继续使用。

4 治疗结果
4.1 疗效评定标准：
根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效评定标准》（1994年制）[3] 和《常见病的诊断与疗效判定（标准）》[8]制定
（1）治愈：腰腿部疼痛消失，无运动功能障碍，直腿抬高试验70度 ，恢复正常工作活动。
（2）显效：偶有疼痛，症状体征基本消失，直腿抬高试验50度，能做轻便工作。
（3）有效：疼痛减轻，体征部分减轻，直腿抬高试验30度，可生活自理，但不能从事工作。
（4）无效：临床症状体征无改善或改善后近期又加重。
治疗结果 表4--1
例数 痊愈 显效 有效 无效 总有效
39 27 9 2 1 97.44%
其中一例无效者，因多节段突出且突出物较大；治疗次数最短5次，最长40次，平均每位患者治疗25次。

5 典型病例
患者：李某；男；40岁；建筑工人；
主诉：腰痛伴双下肢放射痛3天。
病史：三天前因搬抬重物导致腰痛，并伴有下肢放射痛，腰部活动明显受限，呈弯腰、斜胯、翘臀姿势，行走困难。
既往史：体健；无过敏史及传染病。
体检：（1）心肺功能正常；
（2）直腿抬高试验左侧30度，右侧25度，挺腹试验阳性，屈颈试验阳性；
（3）X光示：腰椎侧弯，生理屈度消失， L3-5椎体边缘呈唇样增生，L4-5椎间隙前窄后宽；
（4）CT示：L4-5椎间盘突出（突出物为9mm）并挤压硬膜囊。
诊断：腰椎间盘突出症（L4-5 ，前屈型）。
治疗方案：给予四联疗法进行治疗。
（1）应激反应期---5%葡萄糖250ml加复方丹参注射液20ml和20%甘露醇250ml加地塞米松5mg（递减）静注，时间3到5天，同时施行椎板注射得宝松1mg加利多卡因2mg。
（2）应激反应缓解期---施行常规手法和对症手法操作（操作如前）时间为25min；同时口服维生素B1和甲钴胺；而后外用回生第一散加按摩乳20ml，配合701跌打镇痛膏。
（3）康复期---施行常规手法，以放松为主，继续口服和外用以上诸药加以康复。
共治21天。痊愈出院。行走自如无疼痛、不跛行、直腿抬高双侧均超过80度。

6 讨论
6.1 祖国医学认为
祖国医学并没有腰椎间盘突出症的病名记载，但根据此病的临床表现,可将它归于“痹痛”的范畴。其发病机制为损伤和风寒、湿瘀等痹阻经络，气血瘀滞不通，经络不畅，不通则痛。如《诸病源侯论》中就明确认为腰痛有五并指出风湿，肾虚，外伤等是引起腰痛的主要原因[5]。在中医医书中也有“气滞腰痛”、“血瘀腰痛”、“寒湿腰痛”以及“闪腰”、“岔气”、“虚劳”等的描述。如《金匮翼》上说：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重者得之。盖腰者，一身之要，屈伸俯仰，无不由之。若一有损伤，则血脉凝涩，经脉壅滞，令人卒痛，不能转侧，其脉涩，日轻夜重者足之” [2]。又如《灵枢.经脉》也说：“项似拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥. [1]”其中“踝厥”是典型的腰腿痛症状，且疼痛剧烈，类似于今天的腰椎间盘突出症。祖国医学在治疗此病上不单纯着眼于腰椎间盘突出症损伤的局部，而且认为腰椎间盘突出症与气血、经络、脏腑功能有密切的联系。从而在治疗急性腰椎间盘上能够多方面多角度着手，不同于现代医学的治疗方法。

6.2 现代医学认为
急性腰椎问盘突出症是因为腰椎间盘组织在退行性改变的基础上，纤维环受到损伤从而使腰椎内外力的平衡作用失调，造成纤维环松弛或破裂而致髓核向周围、向后或向后外侧膨出、突出或脱出且较大，稳定性较差，使周围血管、神经等重要组织受到直接刺激或压迫，表现为严重的腰腿痛等一系列的症候群，即为急性期。此病最早的病理改变之一是肥大细胞立即并快速释放化学物质，如组胺、5一羟色胺、缓激肽等致炎致痛物质，使突出的椎间盘周围神经根及软组织产生炎症、水肿、充血、粘连，从而发生剧烈疼痛。

6.3 体会
本人应用四联疗法对急性腰椎间盘突出症患者的治疗体会到，早期（应激反应期）解决本病的关键，是能够尽快消除无菌性炎性反应物。因地塞米松、甘露醇能理想地化解这些难题。而腰椎问盘突出症最主要的症状是腰腿疼痛，患者最迫切的要求是止痛，得宝松，利多卡因恰恰能快速的止痛。故临床症状能够很快得到减轻或消除。
再配合神经营养药物如甲钴胺，维生素B1等能够营养神经，从而减轻对机体的损害。
运用针剂虽然可以迅速达到降压、镇痛的效果，但是只能起到治标的作用。本人又采用推拿的方法，在其过程中配合点穴，针对此病不同的病理改变做到有的放矢。推拿可以祛风除湿、益气活血、通络通经，增大椎间孔，剥离突出物与神经根及周围软组织之问的粘连，解除痉挛，加速血液循环，促进局部炎性水肿的吸收，有利于突出物的回纳、缩小或移位，从而解除神经根等受压症状。急性期应用轻快柔和的手法在腰部大范围操作，先健侧后患侧，先周围后痛点；而点穴的取穴原则是局部与远道相结合，辨病与辨证相结合。局部取穴可以舒经通络、活血化瘀、消肿止痛，从而减轻疼痛；远端与辨证取穴可加强镇痛作用，改善全身症状。常用穴有肾俞、志室、大肠俞、居髎、环跳、阴陵泉、阳陵泉、委中、足三里、昆仑等。
尽管手法和点穴能够发挥很好的作用，但再配以外用药回生第一散，按摩乳及701跌打镇痛膏则更加稳固和加强了按摩手法的功效，还可弥补急性期按摩手法的不足。
在本人的临床分型中“辨证论治”尤为重要,本人认为：推拿治疗急性腰椎间盘突出症的关键之所在，就是要根据准确的临床分型结合病变程度，找到病变部位与椎体之间的合适的角度和运用合适的对应方法。如“后伸型”在施术完常规手法后，再施以对症手法（对症手法可见3.3.3.3)进行施治,从而迫使突出物移位、回纳、解压等最终达到临床治愈的目的。
在治疗本病上针剂、口服、外用虽有很多优点，但它们都只能治标而不能治本，要使其达到治本的目的，关键还是离不开推拿的功效。可见推拿在治疗本病时所起到的重要作用是显而易见的。尽管如此，只有针剂、推拿、口服、外用这四种方法有序的配合应用，才能够迅速达到标本兼治的效果。
综上所述，祖国医学在治疗此病上虽然有很多优点，但也存在着起效慢且镇痛效果差、消除水肿、无菌性炎症不理想的缺憾，而采用静点，局部神经阻滞恰恰能够弥补以上的不足。从四联疗法通过对39例急性腰椎间盘突出症患者的临床治疗观察来看，根据祖国医学和现代医学的互补，此疗法可以迅速达到满意的疗效。因此四联疗法具有疗效快、疗程短、痛苦小、患者容易接受、治愈率高、愈后无不良影响且愈后效果稳固，不易复发，可操作性强等优点。尽管如此仍有不足之处，有待同各位老师进一步研究。

致 谢

在我大学五年的学习当中，得到了我的老师李春艳、桑林、汪伟、宋宇、杨磊、罗宏、艾民、孙晓峰、张智勇、朱立达、王亮华、李冬梅等多位老师的帮助和教导。在本文的撰写过程中，得到了指导教师李凭老师的大力支持与帮助，针对文章中的一些不妥之处给予了指正。在此，我特别向多年来给予我鼓励和教导的各位老师表示感谢！同时，也向我的带教老师---北京按摩医院黄曼博表示感谢！

参考文献

［1］ 敖清田 倪泰一 黄帝内经白话全译.附原版 四川科学技术出版社1995年6月第一版（130--296）
［2］ 王海泉 腰椎间盘突出症的防治.金盾出版社.2003年1月第一版（26--143）
「3」 国家中医药管理局，中华人民共和国中医药行业标准，中医病证诊断疗效标准 南京：南京大学出版社 1994年1月第一版（201）
［4］ 李彦平 赵欣 实用疼痛治疗 人民卫生出版社 2005年12月第一版（163--169）
［5］ 俞大方 推拿学 上海科学技术出版社 2000年7月第20次印刷（121--125）
［6］ 傅卫红 张青 周毅 张萍 四联疗法治疗幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡患者的成本一效果分析（临床内科杂志2004第四期280--281）
［7］ 冯天有 中西医结合治疗软组织损伤的临床研究 北京：中国科学技术出版社 2002年7月第一版，（81—83）
［8］ 吴少祯 吴敏 常见病的诊断与疗效判定标准，北京：中国中医药出版社 1999年7月第一版（700—701）
［9］ 中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则，北京：中国医学科学出版社2002年5月第一版（101）

附 录

1 药品名：回生第一散
【组成】土鳖虫、当归尾、乳香、血竭、自然铜、麝香、朱砂等。
【功能主治】活血散瘀，止痛。用于跌打损伤引起的各类骨折，肌肉关节韧带扭挫伤及瘀血肿痛。
【批准文号】国药准字Z21020279
【生产单位】北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂
【产品类别】中药
2 药品名：按摩乳
【组成】芸香浸膏、颠茄流浸膏、乳香、没药、乌药、川芎、郁金、水杨酸甲酯、薄荷油、桂皮油、丁香油、樟脑、硬脂酸、单硬脂酸甘油酯。
【功能主治】活血化瘀，和络止痛。用于运动劳损，肌肉酸痛，跌打扭伤，无名肿痛。
【批准文号】国药准字Z37020377
【生产单位】济南全力制药有限公司
【产品类别】中药
3 药品名：701跌打镇痛膏
【组成】麝香、虎骨、生川乌、生草乌、薄荷脑、水杨酸甲酯、冰片、白芷、樟脑等。
【功能主治】活血止痛，散瘀消肿，祛风胜湿。用于急、慢性扭挫伤，慢性腰腿痛，风湿关节痛。
【批准文号】国药准字Z44022504
【生产单位】广州白云山制药股份有限公司白云山外用药厂
【产品类别】中药
4 药品名：甘露醇
【适应证】用于治疗组织水肿等。
【生产单位】山东洁晶集团股份有限公司
【批准文号】国药准字H19980145
【产品类别】化学药品
5 药品名：利多卡因
【适应证】.硬膜外阻滞或臂丛、颈丛神经阻滞。
【批准文号】国药准字H20044187
【生产单位】山东华鲁制药有限公司
【产品类别】化学药品
6 药品名：维生素B1
【适应证】出现感觉神经和运动神经均受影响的多发性神经炎。
【批准文号】国药准字H31020214
【生产单位】上海三维制药有限公司
【产品类别】化学药品
7 药品名：复方丹参注射液
【适应症】主要用于胸中憋闷、心绞痛、慢性肝炎和肾功能不全。
【批准文号】国药准字H410024449
【生产单位】新乡恒久远药业有限公司
【产品类别】中药制剂
8 药品名:甲钴胺
【适应证】周围神经障碍，如糖尿病神经障碍、多发性神经炎。因缺乏B12引起的巨幼细性贫血。
【批准文号】国药准字H20050705
【产品类别】化学药品
【生产单位】山东海山药业有限公司
9 根据国家卫生部颁布的《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则》[9]
（1） 疼痛好发于下腰痛，且向下肢放射
（2） 有局限性压痛点
（3） 直腿抬高试验和加强试验阳性
（4） 跟臀试验阳
（5） 皮肤感觉肌力和腱反射改变
（6） 脊柱姿态的改变
（7） X线腰椎正侧位片提示脊柱侧凸或腰椎生理性前凸消失
（8） CT或MRI提出有腰椎间盘膨出
（9） 脊髓造影提示有椎间盘突出
以上前三项为基本根据,