88例糖尿病的围手术期处理

 [摘要] 目的 探讨并存糖尿病的外科手术患者的围手术期的处理。方法 对88例糖尿病手术患者，加强其围手术期处理，严格控制血糖在预订标准之内，并适当补充营养，应用敏感抗菌素预防感染，观察总结术后相关并发症的发生情况。结果 术后并发感染性并发症13例（14.8%），其中切口感染8例，肺部感染2例，腹腔感染1例，泌尿系感染2例。结论 术前、术中、术后严格控制血糖在标准范围是预防感染性并发症的重要措施。
[关键词] 糖尿病；围手术期；处理
Treament of Diabetes in Perioperative period-A report of 88 cases
LIU Jun1, LI Yan2
(GuYangXian people's hospital, Inner Mongolia Baotou 014200,China;
JiuYuanOu hospital, Inner Mongolia baotou, 014060,China)
[Abstract] Objective :To explore the surgical patients coexisting diabetes perioperative treatment. Methods: 88 cases of patients with diabetes surgery, strengthen the perioperative management, strict control of blood sugar in booking within a standard, and proper nutrition, application of sensitive antibiotics to prevent infection, observation summarizes the related complications following surgery. Result: Caused by infectious complications after 13 cases (14.8%), infection of incision, increase of 8 cases, pulmonary infection in 2 cases, abdominal infection in 1 case, urinary tract infection in 2 cases. Conclusion preoperative,:Intraoperative and postoperative strict control of blood sugar in the standard range is one of the important measures to prevent infectious complications.
[key words] Diabetes; Perioperative; Treatment
我院自2002年以来处理并存糖尿病的外科患者88例，现将其危险因素和围手术期处理中的有关问题分析如下。
1 临床资料
一般资料：本组88例，男24例，女64例，年龄30~72岁，平均54岁。1型糖尿病11例，其余均为2型糖尿病。入院血糖9.65~18.86mmol/L,尿糖（+）~（+++）。9例无糖尿病史，其余病史在0.5~17年，平均3.5年。88例中慢性结石性胆囊炎59例，急性阑尾炎12例，十二指肠球部溃疡穿孔5例，化脓性乳腺炎2例。
血糖控制标准[1]：术前空腹血糖应在7.2~8.9mmol/L以下，尿糖（+）~（-）。无酮症和酸中毒。术中血糖在（10±2） mmol/L为宜。术后血糖维持在8.3~3.9mmol/L。
2 结果
术后发生感染性并发症13例（14.8%）, 其中切口感染8例，肺部感染2例，腹腔感染1例，泌尿系感染2例，,全组无死亡患者。
3 讨论
营养支持：由于糖尿病患者免役功能低下，代谢不良等对手术耐受力较差，术后易发生并发症，且为致死的主要原因。由于小血管病变，外周血供减少，全身和局部抵抗力低，而纤维母细胞功能改变，肉芽组织形成减少，致使切口愈合不良或发生哆开。由于高血糖、尿糖引起渗透性利尿以致伴有钠、钾、磷、镁等离子丢失，易造成电解质紊乱，尤以低血钾为多且影响大，故术前应适当补充营养及电解质。
术前检查及处理：术前外科、麻醉科医师必须紧密配合，对患者进行全面检查，应有完整的糖尿病资料，包括血糖、尿糖、尿酮体、电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、心功能、肝功能、眼底检查、X线胸片，以了解有无糖尿病并发症及感染，尤其是一些隐性感染，应及时了解并控制。择期手术者应提前入院，完成上述检查和治疗，补充液体、电解质，纠正酸碱平衡失调。但也要注意低血糖发生。一般来说，空腹血糖应控制在7.2~8.9mmol/L以下，酸中毒最好纠正后再手术。术前不应长期禁食，术前1周每天摄入糖250~350g,使有充分的肝糖原储存。降糖药应在术前2天停服，每天测血糖。做4段尿测定，时间为6时、10时、16时、20时，使用普通胰岛素皮下注射，计量按每次尿糖结果而定。尿糖（+）者不用，（++）者用4u皮下注射，（+++）者用12u皮下注射。术前血糖尿糖宜在控制标准之内。术前1天可给1次足量抗菌素，以使血中达到一定量的抗菌素浓度，预防感染。
术中处理：麻醉师应在手术前全面检查患者，对年老或糖尿病控制不良者应慎用镇静剂，麻醉方式的选择取决于患者情况、手术的危险性，麻醉师的技术和经验。术中继续维持血糖在恒定水平，以血糖在（10±2）mmol/L为宜，术前再急查血糖1次，如血糖高于恒定水平，可在5%葡萄糖液中加入胰岛素10u，另开辟通道点滴，通常每小时静滴普通胰岛素1~2u，葡萄糖5.0~7.5g,足以保持血糖水平在理想范围8.3~13.9mmol/L。如手术时间长，可4小时测血糖1次，视情况调整上述液体的滴数。手术应遵循去繁就简的原则，以尽量缩短手术时间，术中尽可能避免导尿，确需者应严格无菌操作。
急腹症并存糖尿病的围手术期处理：对于急腹症手术，应权衡糖尿病的程度，有无酮症酸中毒和手术的大小危险程度。在手术条件许可的情况下，尽量争取时间作必要的准备和处理。一般宜先按急腹症处理，补液、补电解质和静脉滴注小量胰岛素，如果腹痛逐渐缓解，则说明腹痛与酮症有关。若腹痛程度有增无减，腹部压痛、反跳痛明显，则行剖腹探查，并立即抽血和留尿化验检查，术中根据结果再作处理。
术后处理：手术后机体暂不能摄入足够的营养物质，呈低能状态，脂肪和蛋白质高速分解。术后75%d的热能来自脂肪代谢，从而产生大量酮体，手术对糖尿病患者极易导致酮症酸中毒的发生，所以，术后仍应控制血糖，使之维持在理想水平。术后立即查血糖、尿糖。如血糖超过13.9 mmol/L，给5%的葡萄糖盐水+胰岛素10u+10%氯化钾10ml静滴，或者根据尿糖给胰岛素，尿糖（++）给胰岛素8~10u皮下注射，使血糖维持在8.3~13.9 mmol/L。注意补充营养，因为肌肉及心肌的能量可以脂肪供给，而脑细胞及红细胞却依赖于葡萄糖。术后当日给糖100~150g，第2天给200g以上，必要时给些高热量输液。水分补充与一般相同，并给足量有效的抗菌素，尽量争取尽早进食并过渡到糖尿病饮食。在此期间根据血糖水平每天给予常规胰岛素量，并注意补钾。
[参考文献]
[1] 黎介寿.主编.围手术期处理[M].北京：人民军医出版社，1993：323~325.