67例儿童病毒性脑炎临床分析

 [摘要] 目的：通过儿童病毒性脑炎的临床分析来增强对本病的认识。方法：总结我院儿科2014年3月～2014年9月收治的病毒性脑炎患儿67例，对临床表现、体征、辅助检查、治疗方法和疗效进行分析。结果：儿童病毒性脑炎的临床表现以发热、头痛、呕吐为主，阳性体征较少。本组外周血白细胞数异常33例（43.3%），脑脊液异常56 例（83.6%），脑电图异常36例（53.7%），头颅影像学异常9例（13.4%）。结论：儿童病毒性脑炎的临床表现具有某些特征性，脑电图、脑脊液、头颅影像学辅助检查对诊断具有重要意义，尤其是脑电图检查。
[ 关键词 ] 儿童；病毒性；脑炎；临床

病毒性脑炎是儿童常见的中枢神经系统感染性疾病，临床上以发热、头痛、呕吐，伴有不同程度意识障碍或脑膜刺激征为特征，病变累及脑膜还可出现脑膜刺激症，病程凶险，死亡和致残率高，是严重威胁人类尤其是儿童健康的重要疾病。据世界卫生组织( WHO) 估计，全球每年约有20 万例病毒性脑炎患者，美国每年报告的病毒性脑炎达2万余例［1］。近几年，本地区于春夏季病毒性脑炎的发病率明显升高，为了加强对该病的认识，对我科2014年3月自2014年9月收治67例病毒性脑炎临床资料进行分析，现报告如下：

1 资料与方法
1．1 一般资料 我院2014年3月至9月收治的病毒性脑炎患儿67例，其中男47例，女 20例，男女比为2.35∶1；平均发病年龄(6.04±2.79)岁，最大14岁，最小3个月，其中＜3岁7例(10.4％)，3 ～7 岁40 例(59.7％)，＞7 岁20例(29.9％)；病程1～14d，平均( 2.21 ±2.30) d；住院天数5～29天，平均(12.88±4.72)天。
诊断标准 符合第七版实用儿科学病毒性脑炎的诊断标准［2］。
纳入诊断（1）符合病毒性脑炎的诊断标准；（2）年龄2个月至14岁；（3）家长签署知情同意书。
排除诊断（1）颅内感染性疾病，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等；（2）颅内占位病变颅内出血，颅内肿瘤等；(3) EV71病毒引起的手足口病脑炎；（4）其他脓毒症相关性脑病等。
1．2 方法 67例患者入院后均行血常规、PCT、脑电图（EEG）、头颅影像学、脑脊液的相关检查
1．3统计学处理
采用SPSS17．0软件分析资料数据，计量资料以均数±标准差表示, 其中计量资料两组间比较采用t 检验，计数资料运用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2. 1临床表现
全部患儿呈急性或亚急性起病，发病至就诊时间为0. 6～ 14 天， 平均为 (3.58±2.3) 天，主要临床表现为发热、头痛、呕吐，全组患者的临床表现分别为: 发热为61例（91.0%），发热病程为0.5～14天； 头痛、呕吐为59例(88.0%)，病程为0.5～10天；惊厥发作8例（11.9%），肢体无力1例（1.5%）；体征：脑膜刺激征阳性14例（20.9%）。病理征阳性2例（3.0%）。
表1 各年龄组病毒性脑炎主要临床表现
年龄组（岁） 例数 发热 头痛 呕吐 惊厥发作 脑膜刺激征 病理征
＜3 7 7（100%） * 1（14.3%） 5（71.4%） 0 2（28.6%）
3 ～7 40 36（90.0%） 38（56.7%） 38（95.0%） 2（5.0%） 9（22.5%） 6（15.0%）
＞7 20 18（90.0%） 20（100%） 20（100%） 1（5.0%） 5（25.0%） 2（10.0%）
全计 67 61（91.0%） 59(88.0%) 59(88.0%) 8（11.9%） 14（20.9%） 2（3.0%）
注：*3岁以下小儿因主诉不可靠，故未统计头痛例数。

2．2血常规、PCT结果
血常规：白细胞数增高33例（49.3%），其中>6岁中性粒细胞增高13例，3个月～6岁中性粒细胞增高17例，共计30例（44.8%）中性粒细胞增高。其中白细胞以>10×109/L为增高，中性粒细胞增高3个月～6岁以>40%为界，>6岁以>60%为界［3］。PCT＜0.05有53例（79.1%）。
2．3脑脊液结果
本组病人入院后均做脑脊液检查，正常11例，异常56例，脑脊液异常率83.6%，脑脊液外观均为无色透明，细胞数（4～372×106/L）。按照实验室检查可分类为：中性粒细胞为主的有7例，占12.5%；单核细胞为主的有49例，占87.5%。检测蛋白结果为微量～++的有28例。检验糖、 氯化物的值均在正常范围。经脑脊液涂片检查及培养后均未见有细菌。
2．4头颅影像学检查
本组病人均做头颅影像学（MRI/CT）检查，正常58例（86.6%），异常9例，异常率13.4%，表现为脑容量不足2例，双侧颞角稍扩大2例，室管膜囊肿1例，脱髓鞘改变1例，MRI提示软化灶1例，大脑皮质异常信号2例。
2．5脑电图
入院后均行脑电图检查67例，首次结果正常31例，异常36例，异常率53.7%，其中轻度异常20例，中度异常14例，重度异常2例。脑电图（EEG）表现为基本节律慢化，广泛或局灶性，阵发性或持续性出现中高波幅θ波和σ波，一侧或双侧半球受累，以额、颞区受累为主，部份伴有癫痫样放电。
2．6治疗
本研究患者采用阿昔洛韦或热毒宁等抗病毒治疗，适当应用甘露醇脱水减轻脑细胞水肿，辅助应用胞二磷胆碱等营养脑细胞药物，积极给予降温、镇静、解痉等对症、营养支持治疗。重症患者应用地塞米松29例（38.2%）、丙种球蛋白等治疗。合并有呼吸道细菌感染表现者15例应用抗生素治疗，其余患者未应用抗感染药物。经治疗后，本组数据67例患儿都治愈出院，未发生后遗症。
2.7 结果比较
全部患者的脑电图、头颅影像学检查结果对比见表2。结果显示，脑电图检查患者的异常率为53.7%，头颅影像学检查患者的异常率仅为13.4%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。
表2 脑电图与头颅影像学检查结果对比（例 %）
检查方法 例数 正常 异常 异常率
脑电图 67 31 36 53.7%(1)
头颅CT 67 58 9 13.4%
注：与头颅影像学比较，(1)P<0.05
3 讨论
近几年甘肃、福建、河南等地相继出现不同程度的病毒性脑炎流行[4-6]。引起儿童病毒性脑炎的病原主要是一些嗜神经病毒，如虫媒、病毒、肠道病毒、疱疹病毒、腺病毒及腮腺炎病毒等，其中以肠道病毒多见。2011年4月份开始福建省个别县域出现由Echo30型肠道病毒引起的脑炎暴发流行[4]。不同病毒在不同地区好发的季节不同，如肠道病毒感染所致的脑炎在温带地区主要发生于夏秋季,在热带及亚热带地区则终年可发生。乙脑病毒引起的流行性乙型脑炎主要分布在亚洲远东和东南亚地区，经蚊传播，多见于夏秋季。近年，随着灭蚊防蚊和预防疫苗的接种，乙脑的发病率明显下降。但随着人口的增多及交往的频繁，一些新型病毒引起的疾病对儿童健康的威胁正日益突出[7]。加强自身防护，养成良好的个人卫生习惯，同时在疾病流行期间学校等人口聚集场所应高度警惕，对可疑病例应适当隔离，以阻止疾病进一步暴发。
病毒性脑炎是一种与病毒感染和机体免疫功能改变密切相关的中枢神经系统疾病，其中单纯疱疹病毒性脑炎占所有病毒性脑炎患者的20～68%[8]，主要受累部位为额、颞叶底部，颞角等部位。多数急性起病，有上呼吸道感染史或腹泻病史，临床表现与病变的部位、范围和程度有关，其症状及体征多种多样、轻重不一，临床以发热、头痛、呕吐，颈抵抗、锥体束征阳性为主[9]。本组患者病程平均为 (3.58±2.3) 天，呈急性起病例，病前呼吸道感染15例（22.3%），病例头痛、呕吐59例(88.0%)，发热为61例（91.0%）例，本组临床特征与文献报道一致。值得注意的是，以精神症状为突出的病毒性脑炎占相当的部分，国内报道33～36%以精神异常为首发[10]。本组数据中未发现表现出精神障碍的患儿，但在未来诊治中，仍不可掉以轻心，应注意神经查体及病史特点。因为病毒性脑炎所致精神障碍同时伴有不同程度的意识障碍，极易被误诊为功能性精神障碍[11]，精神症状突出可能与病毒易侵犯大脑皮层，特别是额、颞叶有关。
本组数据显示，脑电图检查患者的异常率为53.7%，头颅影像学检查患者的异常率仅为13.4%，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。该结果表明脑电图和头颅影像学检查的异常情况存在显著差异，而大部分经脑电图检查病毒性脑炎患者为阳性，头颅CT检查阳性较少。与文献报道的基本相符[12]，可以看出EEG异常发生率最高，病毒对脑组织的直接入侵和破坏，病毒抗原发生强烈免疫反应，导致脱髓鞘，血管与血管周围脑组织损害，这些病理改变致脑组织的自发性生物电位改变而出现 异常EEG在病变早期脑组织结构未发生改变，仅神经细胞发生功能紊乱时就有异常，对于脑功能的测定比其他任何方法都优越，它较早、较准确反应脑组织受损情况，可作为脑细胞损害的指标，对于病毒性脑炎早期诊断有重要意义，而且能较好的反应病情的轻重及转归。经脑电图检查简捷准确、无创伤和并发症，且费用低，容易被家属接受，而经脑电图检查的阳性结果较高，可作病毒性脑炎诊断的筛查，尤其在基层医院，缺乏脑脊液相关检查、病毒分离及头颅CT（或头颅MR）等诊断条件时。
而头颅MRI在早期发现病灶，显示病灶的病理变化等方面虽有不足之处[13]，但与脑电图检查相比，其优势在于神经影像学检查可以直接观察到脑的形态学变化。
病毒性脑炎可以由不同病毒感染引起，不同的病毒造成的脑损害特点也不相同， 临床也可检测其感染病毒类型，但仍缺乏特异性治疗措施，主要以抗病毒对症等综合治疗为主，积极控制高热、惊厥，加强对症支持治疗，减轻脑水肿及颅内高压，防治脑疝形成，纠正胃肠道功能紊乱，控制呼吸道症状，避免呼吸衰竭的发生。减轻脑水肿及颅内高压可用脱水药物甘露醇、地塞米松等药物；地塞米松的应用因免疫抑制作用可能会导致病毒感染扩散，不利于病情控制，同时容易合并或加重细菌感染，有其不利的一面，但另一方面因激素具有减轻炎症反应，降低毛细血管通透性，小剂量地塞米松可能通过下调脑组织 AQP4mRNA和蛋白的表达减轻脑水肿［14］，具有良好的临床疗效，临床可根据病情需要权衡利弊后选择应用。
通过本研究表明，病毒性脑炎早期临床表现呈多样化，缺乏特异性，对于伴随有神经系统症状的呼吸道感染或肠道感染者需提高警惕；脑电图及脑脊液检查对疾病的早期诊断及病情评估有较大临床意义；积极早期抗病毒、控制脑水肿、对症支持等综合治疗可有效控制病情。

参考文献
［1］Melver CJ，Jaeques CF，Chow SS，et al．Development of multiplex PCRs for detection of common viral Pathogens and agents of congenital infections［J］．J Clin Mierobiol，2005，43(10): 5102－5110．
［2］胡亚美，江载芳． 病毒性脑炎慨述． 诸福棠． 实用儿科学［M］．7版． 北京: 人民卫生出版社2011:759－763