46例尿毒症维持性血液透析患者死亡原因分析

 随着血液透析患者日趋增多，为了进一步预防并发症，提高患者生存质量，延长生命，对我院2006年至2013年维持血透患者死亡病例进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 2006-2013年在我院透析的死亡病例46例，年龄16岁-78岁，男性26例，女性20例。原发病：慢性肾小球肾炎 23 例，糖尿病肾病10 例，高血压肾小动脉硬化 8 例，多囊肾3 例进，急进性肾炎1例，肾血管狭窄1例。
1.2 透析方法 采用重庆山外山血透机，聚砜膜F16透析器，膜面积1.6mm2，碳酸氢钠透析液，血流量200ml-300ml/min，每次透析4小时，每周透析2-3次，采用普通肝素或低分子肝素作为血透治疗过程中的抗凝剂。
2 结果
46例维持血液透析患者死亡原因：心力衰竭24例，占 52%，脑出血10 例，占21 %，营养不良全身衰竭 4例，占8%，自动放弃4例，占 8%，感染 3例，占6%，恶性肿瘤1例，占2 %。
3 讨论
尿毒症维持性血液透析患者死亡原因中以心血管并发症占首位，心力衰竭最常见。这与文献报道一致[1-3]。
维持性血透患者临床出现的心力衰竭有两种类型，即水钠潴留性心力衰竭和慢性全心力衰竭。水钠潴留性心力衰竭患者多有明显饮食水量过多病史，该类病患如及时有效脱水治疗，多能控制和纠正肺水肿，对病死率影响不大；慢性全心力衰竭为多种原因所致，主要为水、钠潴留，高血压，其次为营养不良、重度贫血，严重酸中毒、电解质紊乱、感染、继发性甲旁亢等。此外，患者年龄和首次透析时心肌状况也影响心功能。
治疗首先要选择合适的透析方法与时机，有效控制血压和水钠潴留。使病人严格控制饮食水量，两次透析间期体重增加小于干体重的5%，每周透析时间12h-15h，及时纠正酸中毒及电解质紊乱，避免过快过多超滤，以防止血液动力学改变过剧而诱发心力衰竭。
维持性血透患者另一重要死亡原因是脑出血，其诱因主要有：高血压、血液透析使用肝素致血小板减少、出凝血时间延长、糖尿病、外伤等。尿毒症患者由于水钠潴留、肾素血管紧张素系统活性升高、交感神经活性升高等常导致高血压；糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，导致全身微血管病变，动脉粥样硬化，引起高血压。长期高血压，加速脑动脉硬化，加之尿毒症凝血机制障碍，极易并发脑出血死亡[4]。血液透析治疗过程中抗凝剂的使用也是引起脑出血的重要原因[5]。
高血压对透析患者的生存以及心脑血管并发症有显著影响，charra等发现，平均动脉压在99mmHg以上时会显著降低透析患者的成活率。因此透析间期药物控制高血压不容忽视，强调联合用药、个体化用药。
透析患者的营养状态与患者的致病率和死亡率有密切关系，营养状态差、重度贫血致全身衰竭也是不容忽视的原因，充分规律的透析患者蛋白质每日摄入量为1.2g/（kg.d），总热卡要求达到35cal/（kg.d），60岁以上患者热卡在30-35cal/（kg.d）之间。尿毒症患者往往由于疾病和经济的原因不能摄入足够的营养物质，易并发胸、腹水，死于全身脏器衰竭。
尿毒症患者放弃透析治疗也是导致死亡的原因，在基层医院中，部分患者因经济能力、家庭环境、心理因素等减少透析次数，甚至放弃治疗。因此维持性透析患者需要社会的关怀、家人的照顾和健康的心态。
尿毒症血透患者本身存在微炎性反应状态，细胞免疫及体液免疫功能均降低，增加了各种感染发生的危险性。尤其是老年患者和合并糖尿病、肺部疾患的患者。一旦有感染出现，应尽早使用有效抗生素，改善患者营养状况，增强患者机体免疫力。
总之，心脑血管疾病、营养不良、放弃治疗、感染是尿毒症维持性血液透析患者主要死因，因此重视心脑血管病的预防和治疗，注重饮食结构，防治感染以延长透析患者生命。
参考文献
[1] 沈瑞清 叶任高 余学清 血液净化与肾移植M.北京人民卫生出版社1994、621-623
[2] 王质刚，血液净化学，北京科技出版社，1992.
[3] 邓修高 62例慢性血液透析患者死因、南京大学医学报第33卷第3期2005.7
[4] 徐宏、朱富祥 尿毒症血液透析患者死于脑卒中21例临床分析、中国临床医学2005.12:423
[5] 芮金兵、潘超、苏红等 维持性血液透析患者并发脑出血及相关因素探讨、中国实用内科杂志2006.26（3）208-209