2例髂内动脉球囊阻断下凶险性前置胎盘剖宫产术患者的护理

 摘要：对2例球囊导管髂内动脉阻断术治疗凶险性前置胎盘患者进行护理，术前做好心理护理，饮食指导，完善相关检查；术后进行生命体征监测、股动脉穿刺处护理、并发症观察、伤口及引流管观察与护理、预防感染、饮食及营养支持等。结果：2例术后未发生并发症，痊愈出院，治疗效果满意，新生儿预后良好。
关键词：球囊阻断；髂内动脉；凶险性前置胎盘；剖宫产术；护理
凶险性前置胎盘的定义由chshatto Pudgag 首先报道并建议： 前次为剖宫产此次为前置胎盘的患者称为凶险性前置胎盘［1］，凶险性前置胎盘手术过程中常发生出血迅猛、量大，常规止血方法难以有效控制出血。当凶险性前置胎盘并胎盘植入时，血供极其丰富，术中出血量可以达到上万毫升，手术视野难以暴露，操作困难，甚至危及患者生命。而球囊阻断能有效地减少术中出血并保持术野清晰，减少出血同时为保留子宫提供机会。
髂内动脉球囊阻断是球囊阻断的一种，是指应用球囊导管阻断髂内动脉。术中膨胀球囊暂时性阻断髂内动脉血流，起到减少剖宫产术中出血、暴露术野和缩短手术时间的作用，避免某些患者切除子宫, 为想保留生育能力的产妇提供更多的选择［2］。此项操作通常在血管介入科或具备条件的手术室完成。通过外周动脉穿刺，如腋动脉、腘动脉、股动脉和肱动脉等，在数字减影血管造影( DSA) 的引导下将球囊导管置于髂内动脉。
资料与方法
1.1临床资料 2例均为育龄期妇女，平均年龄28.25岁，均有剖宫产史，均因无痛性阴道流血而收治入院。B超及MRI提示：中央型前置胎盘，左下份胎盘植入可能（例1）；横位、中央型前置胎盘，胎盘植入可能（例2）。完善术前准备及术前常规检查后，于全麻下行剖宫产术，于胎儿娩出后在球囊阻断下行人工剥离胎盘，于胎盘娩出后停止阻断并行宫腔纱条填塞术（例2）,球囊阻断停止后出血汹涌，例1再次阻断行宫腔纱条填塞术，术毕均行介入治疗。手术顺利，术中失血400ml（例1）/900ml（例2），术中输血：未输（例1）/红细胞悬液3u（例2），输液2700ml（例1）/2100ml（例2），尿量100ml（例1）/200ml（例2）.术后回病房，术后24小时失血量350ml（例1）/90ml（例2）。
1.2手术方法 在手术当天由放射科医生在手术室髂内动脉球囊阻断。患者全麻后取平卧位, 左右股前消毒铺巾，通过股动脉穿刺，在DSA引导下植入髂内动脉球囊导管，妥善固定后包扎，术中在胎儿取出后，行人工剥离胎盘前行球囊阻断，阻断时间30～60 分钟，若需再次阻断, 则阻断时间间隔为10～15 分钟，单次阻断时间建议不超过60分。两例患者球囊导管留置时间均少于1小时，且在手术完毕生命体征平稳的情况下拔除，见股动脉无出血,，行加压包扎，指压止血。
2 结果
两例患者均无术后并发症，痊愈出院，未发生晚期产后出血及远期并发症。两例新生儿均存活，根据新生儿Apgar 评分标准， 分别于1 min、5 min 评分，均在正常范围（8～10 分）。
3 围手术期护理
3.1术前护理
3.1.1 心理护理：根据患者的心理特点，及时给予心理疏导，并将疾病相关知识详细讲述给患者及其家属，提高患者对治疗和护理的依从性。
3.1.2术前准备：术前定时测量血压、胎心等，必要时进行胎心监护，及时掌握产妇的不适症状，一旦发现异常情况，及时报告主管医师，给予相应处理。术前禁用呼吸抑制剂，以防发生新生儿窒息。术前12小时禁食禁饮。
3.2 术后护理
3.2.1严密观察病情 患者返回病房后遵医嘱给予氧气吸入、心电监护, 并通过麻醉师、手术医生全面了解患者术中情况, 包括生命体征、出血量、尿量、输血量、补液量、双下肢感觉活动及血运情况等。密切观察并记录血压、心率、呼吸、血氧饱和度等生命体征变化及患者面色、皮肤黏膜颜色等。如出现心率增快、血压下降, 要及时查找原因, 观察股动脉处有无出血。
3.2.2观察子宫收缩、切口及阴道流血状况 术后前两小时每半小时按压子宫一次，同时注意阴道流血量，后每小时按压子宫并定时更换会阴垫称重，阴道出血量多时应及时通知医生，给予相应处理。保持切口处敷料清洁干燥，如出现渗血渗液，及时通知医生予以更换，避免切口感染。
3.2.3股动脉球囊置管并发症的预防及观察护理 ①患者返回病房向床上搬运时, 动作要一致, 将患者平移至病床, 注意保护各种术后导管不要脱落, 保持下肢水平位。②术后股动脉置管处无菌敷料加压包扎,1千克沙袋压6小时后去除沙袋［3］。，保持双侧髋关节伸直位固定12 h, 期间避免髋关节屈曲。保持病床整洁, 注意骨突部位的保护及双下肢保暖，减轻患者不适感及引起血管痉挛的不良因素。期间可以指导患者行下肢肌肉等长收缩, 患者家属对患者下肢按摩, 避免出现血栓，严格卧床24小时。③密切观察穿刺包扎处松紧情况, 局部有无渗血、皮肤青紫、活动性出血、皮下血肿等, 发现异常及时处理。避免增加腹内压的动作, 咳嗽、呕吐、大小便时指导患者用手按压穿刺切口以免穿刺点出血［4］。④及时询问患者穿刺部位是否有加重的疼痛症状及对双侧下肢的感觉情况,, 观察下肢皮肤的颜色和温度, 动态监测大腿同一部位的张力及周长、足背动脉的搏动情况, 防止下肢出现假性动脉瘤、动脉栓塞、静脉血栓等并发症。⑤术后应观察患者大小便情况、双下肢痛温觉及运动功能, 以了解神经功能情况［5］。
3.2.4 留置导尿管护理 常规留置导尿管1~2天，期间要注意会阴部清洁，定时擦洗会阴，减少感染机会，拔管前进行定时间断放尿以训练膀胱功能，督促病人拔管后尽早自解小便。
3.2.5 母乳喂养指导 产妇术后回病房即可行母乳喂养，可促进子宫收缩，同时有利于建立亲子关系，促进有效吸吮及泌乳。
3.2.6 饮食活动指导 鼓励产妇做深呼吸、勤翻身并尽早下床活动；根据肠道功能恢复情况进行饮食指导，肛门未排气前可进食流质饮食，避免进食含糖食物及产气食物，排气后可进食其他食物，但应注意少量多餐。
3.3 出院指导 指导产妇出院后继续观察恶露情况，保持外阴部清洁，落实避孕措施，至少避孕两年；鼓励符合母乳喂养条件的产妇坚持母乳喂养；做好产后保健操，有利于体力恢复、排尿及排便，促进骨盆肌及腹肌张力恢复；产后42天去医院做产后健康检查。
4 讨论 关于术前预防性球囊阻断髂内动脉球治疗前置胎盘效果尚有争论，几乎所有学者的结论都显示，预防性介入治疗没有减少胎盘植入患者的手术时间和住院时间。实际上球囊导管暂时性的阻断动脉虽能一过性减少出血，但开放球囊后可导致再次出血。但是预防性球囊导管临时阻断动脉血供，能够有效减少术中出血，同时为保留子宫提供更多机会，其临床应用价值还有待进一步深入研究［6］。
参考文献
［1］ 应豪， 阮晟鸣， 王德芬. 胎盘植入的诊治进展［J］. 实用妇产科杂志， 2007， 23 （6）： 335-336.
［2］ ［5］黄焱哲，梁梦凡，王学敏. 球囊导管血管阻断术的临床应用［J］.上海医学，2009,32（11）:1017-1019
［3］张功霖，姜永能，马润玫等. 髂内动脉球囊临时置入在五例凶险性前置胎盘剖宫产中的应用［J］. 介入放射学杂志，2012,21（12）:991-993
［4］付玲玲, 廉炜, 段卫红. 腹主动脉球囊阻断下骶骨肿瘤切除术12例围术期护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16（10）:26-27
［6］王妍，赵扬玉. 血管球囊在前置胎盘合并胎盘植入中的应用［J］.实用妇产科杂志，2013,29（8）