五部推拿法治疗腰椎间盘突出24例

 【摘要】本文主要论述了以五部推拿法为主治疗腰椎间盘突出症的治疗方法。本套手法能很好的解除腰肌痉挛和局部组织无菌性炎症，加强组织的血液循环，促进水肿消退和致痛物质吸收，改善神经根缺血缺氧状态，从而达到消炎镇痛的目的，并能改变髓核与受压神经根之间的位置关系，扩大椎间隙，解除一系列的刺激症状。在临床实践中证明本方法治疗效果满意。

【关键词】五部法 推拿 腰椎间盘突出
腰椎间盘突出症又称"腰椎间盘纤维环破裂症"，是临床常见的腰腿痛疾病之一。发病率约占门诊腰腿痛的15%。是由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。本病好发于30～50岁的体力劳动者，男性多于女性。临床以腰4～5和腰5～骶1之间突出最多[1]。
笔者自2009年8月以来，运用五部推拿法治疗了24例腰椎间盘突出症，取得了很好的效果，现报道如下：
1临床资料
1.1 一般资料
本组24例中，男性15例，女性9例，年龄在21～59岁，平均年龄39岁，病程最长15年，最短一周，平均3.7年；发病部位L4～5椎间隙11例，L5～S1 椎间隙9例，L3～4椎间隙4例，其中有2个或2个以上间隙突出者8例；腰痛伴单侧下肢放射痛者14例，伴双侧下肢放射痛者2例，伴单侧下肢麻木者4例，伴双侧下肢麻木者1例，单纯腰痛者6例，单纯下肢麻痛者2例；腰椎侧弯者6例，直腿抬高试验阳性者15例，有膝健反射改变者 9例，患下肢肌肉萎缩者 8例；全部病例均摄X线平片检查，15例进行CT检查确诊为腰椎间盘突出症。
1.2 诊断标准
根据中华人民共和国解放军总后勤部卫生部2002年6月《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[2]制定：
1. 常有外伤或慢性腰痛史，多发于青壮年。
2. 腰痛向一侧或两侧下肢放射至小腿或足背外侧，活动或腹压增加时加重，卧床则减轻，可有脊柱侧弯，腰部活动受限，压痛及叩击痛多在L4～5 或L5～S1间棘突旁，并放散到患肢。直腿抬高试验阳性，有的患者抬健腿时引起患侧疼痛，多有小腿前外或后外、足背或足外侧感觉障碍，重症者可超过此范围。伸趾肌力减弱。S1神经根受压者，膝反射减弱。
3. 中央型腰椎间盘突出：两侧或一侧下肢放射痛，可有大、小便、性功能及鞍区感觉障碍。马尾受压严重者可有两下肢感觉丧失或瘫痪。
4. 椎管狭窄症：多继发于腰椎间盘突出症及骨性关节炎等，多有间歇性跛行。蹲下卧床可缓解，L4～5多见。
5. X线摄片检查：一般无特征性改变，可有脊柱侧弯，腰椎生理弯曲消失，有时椎间隙变窄或椎体骨质增生。
6. CT检查：是诊断腰椎间盘突出症和（或）腰椎管狭窄症的重要方法，可明确诊断及定位，有助于治疗方法的选择。
7. MRI检查：可显示髓核退变、突出、硬膜囊及神经根受压，并与椎管内肿瘤鉴别。
1.3 鉴别诊断[3]
1. 急性腰扭伤：有明显外伤史，表现为腰肌痉挛，可出现保护性脊柱侧弯，可有下肢牵扯性疼痛，但疼痛不过膝，直腿抬高及加强试验为阴性。
2. 坐骨神经炎：常有感受风寒湿病史。患肢持续性刀割样疼痛，夜间尤为明显。腰椎外观无畸形，椎旁无压痛。患肢直腿抬高虽可出现阳性反应，但抬腿角度一般在50°以上。
3. 腰臀部肌肉、筋膜炎：可出现腰臀部疼痛，其性质为烧灼样疼痛，但无腰椎侧弯畸形。
4. 梨状肌综合征：沿梨状肌体表投影区有明显压痛，直腿抬高60°以下受限，大于60°则疼痛缓解，梨状肌紧张试验阳性，腰椎外观无畸形，无椎旁压痛。
5. 椎管狭窄症：可引起神经根压迫症状，表现为间歇性跛行，站立行走时症状加重，卧床下蹲时症状减轻。X线摄片显示腰椎间隙变窄，关节突肥大而靠近中线，椎管的矢状径和冠状径缩短，必要时进行椎管内造影，或CT、MRI检查。
6. 腰椎或骶髂关节结核：患者腰部惧怕震动，叩击患部可有剧烈疼痛，常有低热，红细胞沉降率增高，可能有肺结核史。X线摄片显示腰椎间隙变窄，腰椎边缘模糊不清，有骨质破坏，也可发现腰椎小关节破坏。
7. 脊髓肿瘤：属于慢性进行性疾病，疼痛剧烈，难以忍受，马鞍区麻痹。
8. 腰椎骨折：有明显外伤史,局部疼痛明显，X线检查一般能确诊。
2治疗方法
2.1 治疗原则
行气活血、疏通经络、解痉止痛、理筋整复
2.2 五部推拿法
第一部：按揉背腰法
患者取俯卧位，，术者运用叠掌按揉手法在患者脊柱两侧膀胱经及背腰部施术，手法从上到下，由轻到重，以患侧为重点。然后术者再沿脊柱由上到下按揉至腰骶部，反复3~5次，及术者感到肌肉紧张痉挛的程度有所缓解时结束。
第二部：拨理背腰法
患者俯卧位，医者站于患者病侧，用叠指沿华佗夹脊至上而下滑理3~5次。再用肘尖部沿膀胱经走行方向在腰骶部脊柱两侧弹拨1～2遍，在拨理过程中重点按压压痛点，以出现串痛感并向下肢放射为佳。并按压肾俞、大肠俞、志室秩边各一分钟
第三部：点压下肢法
患者俯卧位，用肘尖部沿腿部后侧膀胱经走行至上而下点压1～2遍，重点按压委中。按压委中时，以患者有向小腿及足底放射的热感为佳。同时按压承扶、殷门、承山、昆仑、太溪各一分钟。
第四部：屈膝屈髋动腰法
患者仰卧位，双腿屈膝屈髋 术者站于床侧。一手扶患者膝关节，另一手托足踝部 先让患者双腿屈膝屈髋至最大幅度 使其双腿尽量贴近胸腹部 然后术者固定其双腿 并沿顺时针（或逆时针）方向旋转 旋转过程中带动腰底部活动 以上动作可反复操作3~5变
第五部：旋转定位搬腰法
患者骑坐于床头，上肢抱于胸前，以右侧为例助手固定其腿部， 术者站其侧后方术者右手穿患者右腋下 手掌放在患者左侧肩关节 左手姆指顶住偏歪脊突 嘱患者腰部前屈当偏歪脊突追间隙完全打开时，将患者身体向右侧旋转。当旋转到最大幅度时 ，左手姆指向左上方顶推偏歪脊突，当听到“咯噔”声或手下感觉不到偏歪脊突时。及说明复位成功。
2.3 治疗时间及疗程
在本套手法中前四部是常规手法最后一部属复位手法，在运用本套手法操作时，每次25～30分钟，一天1次，十次为1个疗程。休息3～5天后进行下一个疗程，2～3个疗程后可根据肌肉及软组织松解情况。实施复位手法进行复位。
3疗效观察
3.1 疗效评定标准　
参照《中医病证诊断及疗效标准》[4]定：
1. 治愈：脊柱活动功能恢复正常，腰腿痛完全消失，直腿抬高70°以上，能恢复正常工作；
2. 显效: 腰腿痛部分减轻,直腿抬高在30°以上,不能坚持工作；
3. 好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善，直腿抬高50°左右，能做轻便工作；
4. 无效：症状、体征无改善。
3.2 治疗结果
本组24例患者中，治疗时间短者1个疗程，长者3个疗程，临床治愈15例，占总病例62.5％；好转6例，占总病例25％；无效3例，占总病例12.5％；总有效率87.5%。
4典型病例
李某，女，41岁，教师，2009年10月18日初诊；
主诉：腰伴左下肢疼痛、麻木2周；
现病史：患者于2周前因搬抬重物不慎，致使腰及其左下肢疼痛麻木活动受限不能站立行走，夜间加重。后经外院诊为腰椎间盘突出症，行牵引及理疗，配合卧床休息，症状稍有改善，但尚行动困难。于近日来我院就诊。
检查：腰肌痉挛，左侧腰肌代偿性肥厚明显，后伸疼痛加剧，腰部活动障碍；
腰椎序列向左侧弯，L4向左侧错位，L 5向前滑脱式错位伴骶椎点头。L4～5左侧椎旁明显压痛，并向左下肢放射过膝。
活动度：前屈30度，后伸5度，左侧屈0度，右侧屈20度，左转5度，右转20度。
直腿抬高试验：左20度，右70度；挺腹试验阳性；拇背伸试验阳性。
X线检查：腰椎序列向左侧弯，上位生理曲度变直，L3～S1椎体边缘有增生，L3～4、L4～5椎间隙窄，以L4～5尤为明显，L3～5右侧椎间孔窄，L3～S1左侧椎间孔窄。CT检查L4～5向左后外侧突出，硬膜囊受压。
诊断：腰椎间盘突出症（后外侧型）。
治疗方法:按上法治疗两个疗程，前一个疗程每日1次，休息三日后进行第二个疗程，每次治疗25～30分钟，治疗两个疗程后症状消失，腰部活动正常。后连续随访三个月未见复发。
5讨论
5.1 病因病基
5.1.1 祖国医学病因病机分析
祖国医学对腰椎间盘突出症的临床表现和发病机理，有丰富而深刻的认识。在成书于两千多年前的《内经》中，就有对腰椎间盘突出症发病症状的准确描述，《素问·刺腰痛篇说：》 “肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急，”或“腰痛拘急，常引足腿”。关于腰椎间盘突出症的病因病机，《诸病源候论·腰脚疼痛候》指出：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受于风冷与正气交争，故腰脚痛。”《普济方·身体门》亦指出：“夫足少阴肾之经也，属于腰脚而主于骨，足厥阴肝经也，内血而主于筋。若二脏俱虚，为风邪而乘，搏于经络流于筋骨，故令腰脚疼痛`筋脉挛急，不得伸也 [5] 。”中医认为，“腰脚痛”的病机为肝肾亏虚，筋脉失养，或跌扑闪挫加之劳损和感受风寒之邪而导致正邪相搏于经脉，气血瘀阻，经络不通。经气不利，经络不通，则生疼痛麻木、活动不利等诸症。
5.1.2. 现代医学病因病基分析
现代医学认为，腰椎间盘突出症是在椎间盘退行性变或椎间盘本身发育有缺陷的基础上，因外伤、劳损等诱发，以腰腿痛为首要症状的一种疾病。具体病因至今未明。传统的观点认为，突出腰椎间盘的机械性压迫是引起腰腿部神经根性疼痛的主要原因，但是机械性压迫并不能满意地解释所有的临床和病理现象。有些患者的腰椎间盘突出程度很轻微，很局限，但其临床症状和体征却很严重；而有些患者的腰椎间盘突出程度很严重，但其临床症状却很轻。近年来，相关学科研究的大量结果提示，腰椎间盘突出后引发非菌性炎症与临床表现密切相关，炎性介质对神经组织的刺激应是腰椎间盘突出症疼痛的主要机理。这种非特异性炎性物质来源于两方面，一是退变的髓核内含有的乳酸、氢离子、前列腺素E2和磷脂酶等物质的漏出 一是神经受压和刺激后，其本身将产生炎性反应，释放组胺、白介素 1、缓激肽以及白三烯等炎性介质。这些物质作为一种生物化学或免疫刺激剂可引起炎症反映[6]。炎症累及邻近的神经组织形成神经根炎是产生临床神经损伤及疼痛、麻木等症状的主要原因。炎症反应（局部水肿、缺氧、缺血和致痛物质的释放）所导致的疼痛又引起肌肉应激性痉挛，从而加剧脊柱力学平衡的失调，椎间隙和椎间孔越来越狭窄，髓核受到的压力更大，因此髓核突出日趋严重，脊柱力学的失衡反过来加重对神经根的刺激和炎症反应，这种恶性循环，就是腰椎间盘突出症发病的主要机理。
5.2 手法操作机理
本套手法是以中西医对腰椎间盘突出症和对推拿手法作用原理的认识为依据,通过临床实践而总结出来的一套队腰椎间盘突出症有良好疗效的推拿疗法。本套手法的特点是常规手法与整复手法相结合，并根据患者的具体情况对手法随证加减。本套手法所要达到的主要目的是消炎镇痛和改变突出的椎间盘与受压神经根的位置关系（解除对神经根的刺激）。以下就对本套手法的作用机理进行简要分析。
第一部 按揉背腰法 本步手法有舒筋活血之功效。推拿治疗一般以放松手法开始，以便患者能适应稍候的治疗，加之腰椎间盘突出症患者一般均有腰肌痉挛紧张等病理反映，故更需要充分的放松为下一步的操作作准备。本法也可起一定消炎镇痛的作用。
第二部 弹拨背腰法 祖国医学认为，弹拨类手法具有活血化淤松解粘连之功效，有显著的镇痛效果 ，现代医学研究表明：按摩的镇痛是一个复杂的生理变化过程。按摩（尤其是弹拨等重刺激）可使毛细血管扩张，局部血液循环加速，组织缺血、缺氧状况得以改善，因而可消除炎症，促进致痛物质的吸收，解除疼痛；从而可解除肌肉痉挛 此外，根据中医循经取穴和以痛为输的原则，点按夹脊、肾俞和阿是穴（痛点）等穴位以达镇痉止痛、行气活血、补益肝肾、强腰壮骨之功
第三部 点压下肢法 突出的腰椎间盘多使坐骨神经受压，坐骨神经受压发炎，则其支配区和走行区出现酸、麻、痛、感觉过敏、功能减退或丧失等症状和体征。下肢膀胱经循行路线为坐骨神经及其分之的走行区，腰椎间盘突出症患者亦多为此区域症状明显，故用点压膀胱经配合点穴法施术于此，可消炎镇痛，解除下肢酸、麻、痛感觉过敏和活动障碍等症状。配合按压承扶、殷门、昆仑、太溪等穴，而且承山、委中是临床治疗腰痛的要穴，推拿诸穴有较强的疏经、活血、镇痛功能，能改善肢体麻木等症状。
第四部 屈膝屈髋动腰法 屈膝屈髋动腰法对腰部的旋转运动可舒筋活血，并可能改变椎间盘与神经根的位置关系，屈髋屈膝压腿可牵拉椎间隙，使椎间隙内形成负压，同时后纵韧带被牵拉绷紧，利于椎间盘回纳
第五部 旋转定位搬腰法 清代《医宗金鉴·正骨心法要旨》称：“脊梁骨……先受风寒，后被跌打损伤者，瘀聚凝结。若脊筋陇起，骨缝必错，则成伛偻之形，当先揉筋，令其和软；再按其骨，徐徐合缝，背膂始直”[7]通过本法的治疗，可调整腰椎关节紊乱，恢复脊柱力学平衡，促使上下脊椎及纤维环、椎间韧带的位置关系发生改变，从而调整髓核与神经根及其周围软组织的位置关系，通过纠正偏歪的棘突，使得脊椎关节恢复正常的解剖位置，使之与周围肌肉群相适应，解除髓核对神经根及其脊椎周围软组织的压迫。松解粘连，增加活动范围，解除肌肉痉挛，缓解疼痛。在此基础上，必然可加速和改善脊椎周围软组织血液循环，促使炎性物质的代谢及其吸收，。
5.3 注意事项
1. 本病治疗期间，病人应卧硬板床休息，注意腰部保暖。
2. 严重的中央型椎间盘突出症，应慎用本法治疗。
3. 典型的腰椎间盘突出症，手法复位、症状消失后，应卧床休息1到2周 。3周后，开始做适当腰背肌功能锻炼，应注意循序渐进，不要受凉与潮湿。此外，平时应培养良好的坐姿、睡姿习惯，
4. 本法治疗前，要排除脊椎结核、肿瘤、骨折等骨质病变。
6结语
五部推拿法治疗腰椎间盘突出症疗效好，患者痛苦小，安全可靠，费用低，是一种治疗腰椎间盘突出症的理想疗法，如果在医生指导下坚持进行合理适度的腰肌功能锻炼，则疗效更为显著。但是本疗法的有效率也仍然达不到100%。若采用本法治疗二个月以上仍效果不明显者则需采用其它疗法或者手术治疗。致 谢在长春大学特殊教育学院五年的学习过程中，我得到了许多老师的教导和帮助，在本文的撰写过程中得到了指导教师邢凯老师耐心的指教，对我遇到的许多难点和疑问进行了一一解疑，从而使我的整体思路更为清晰、透彻，文章结构更为整齐、严谨，所以我要特别感谢邢凯老师对我的耐心指导。同时也向多年来，一直谆谆教导我的所有老师们表示忠心感谢。最后诚祝各位老师工作顺利，身体健康，桃李满天下!

参考文献[1] 罗才贵.推拿治疗学.北京:人民卫生出版社,2003年第六版,88~89
[2] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.北京:人民军医出版社,2002年6月第一版,396）
[3]李鸿江.伤科按摩学. 四川:四川科学技术出版社,1997年，（121—125
[4] 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准，中医病症诊断及疗效标准.南京:南京大学1994年1月,201）
[5] 林菁.余瀛鳌.普济方.北京:科学出版社,1998年6月15日,163
[6] 王力利. 腰椎间盘突出症的发病机制.北京：中国疼痛医学杂志,2000年第六期,49
[7]吴谦.医宗金鉴·正骨心法要旨.北京:人民卫生出版社,2001年1月,57