FARES 法治疗肩关节脱位的临床分析

 摘要　[目的]探讨上举牵引内收复位法治疗肩关节脱位机制和效果。[方法]回顾性分析2008年1月～2011年09月期间治疗的36例肩关节脱位患者:男24例，女12例；年龄21～81岁，平均37.2岁。致伤原因：交通伤17例，跌落伤19例。 合并肱大结节骨折11例，合并臂丛神经损伤1例。受伤至就诊时间0.5h～36h，平均6.3h。[结果]全部病例牵引时间1～6ｍｉｎ,均一次复位成功，经摄片证实复位满意。本组病例中36例获得了6～24个月的随访，并进行了疗效评定，治愈34例，好转2例。[结论]FARES 法治疗成人肩关节脱位安全，有效，可靠，快速，舒适，能有效避免继发性损伤,且符合肩关节解剖及生物力学原理,值得推广。
关键词　　 肩关节　脱位　　复位
FARES method of clinical analysis for the treatment of shoulder joint dislocationZhang Zhimin Jiang Shun firstCounty hospital of traditional Chinese medicine orthopedics (yan mountain, yunnan yan mountain, 663100)
[objective] to explore the diagnosis and treatment in recovering for traction, the law on shoulder joint dislocation mechanism and effect. [methods] retrospective analysis from January 2008 to sep 2011 treatment during the period of 36 patients with shoulder joint dislocation: 24 cases of male, female 12 cases; Age 21-81, an average of 37.2 years. Causes: traffic injury of 17 cases, 19 cases fall injury. Merger humerus fractures in 11 cases of the greater tuberosity, 1 case of brachial plexus injury. Injury time 0.5 h to see a doctor - 36 h, an average of 6.3 h. [results] all cases the traction for 1 ~ 6 min, reset successfully once, none complicated by endophthalmitis, confirmed by radiography reset satisfaction. Incidence of 36 cases received 6 ~ 24 months of follow-up, and curative effect evaluation, cure 34 cases, improvement in 2 cases
[conclusion] safe method to treat adult shoulder joint dislocation, effective, reliable, fast, comfortable, can effectively avoid the secondary damage, and in line with the shoulder joint anatomy and biomechanical principle, is worth promoting.
Keywords 　　shoulder joint　　dislocation　　reduction
肩关节脱位是指肱骨头与肩胛盂发生移位，又称为盂肱关节脱位，是临床上最常见的脱位之一，约占全身大关节（肩、肘、髋、膝）脱位的45%-50%。根据脱位后肱骨头的位置，可分为前、后、上、下脱位。前脱位是最常见的脱位类型，约占肩关节脱位的95%以上。临床上较常用的复位手法有Hippocrates法(手牵足蹬法)、Kocher法(牵引回旋法)和Stimson法等，易出现肱骨外科颈骨折、臂丛神经损伤等并发症。而FARES （fast，reliable，and　safe）法，具有安全，有效，可靠，快速，舒适疼痛更少等特点。而且我院自2008年1月—2011年09月采用FARES法复位治疗肩关节前脱位36例，均取得满意疗效。
1．临床资料
1．1一般资料
本组36例，男24例，女12例；年龄21—81岁，平均37.2岁。致伤原因：交通伤17例，跌落伤19例。 合并肱大结节骨折11例，合并臂丛神经损伤1例。受伤至就诊时间0.5h—36h，平均6.3h。
2.治疗方法
2.1患者仰卧位，复位者站立于患侧，双手握住患肢的手腕部位，保持患者的肘关节处于伸直状态，对脱位患肢施展肢体轴向的牵引力，牵引过程中逐渐外展患肢。轴向牵引外展患肢的过程中，以每秒2~3次的晃动频率，2cm左右的移动幅度沿身体冠状面反复晃动患肢。当肩关节外展到达90度时，继续持续牵引并晃动患肢的过程中将患肢外旋。当肩关节外展达到120度，甚至更大角度时肩关节脱位得到复位，若仍未复位，一助手用双手拇指向外上方顶住肱骨头，术者持续牵引的同时内收患肢。一旦确定肩关节脱位得到复位，将复位的患肢内收，前臂内旋放置胸壁之上进行确认。确认复位后，复查摄片证实，上臂用绷带固定于胸壁3周。
2.2复位标准
（1）检查肩峰下空虚感消失，肩峰恢复饱满状态，触诊可及肱骨头在关节盂内；（2）dugas征（搭肩试验）阴性，肩关节弹性固定消失；（3）Ｘ线检查肩关节恢复正常结构[1]。
3.结果
全部病例牵引时间1～6min，均一次复位成功，经摄片证实复位满意。本组病例中36例获得了6～24个月的随访，并进行了疗效评定，治愈34例，好转2例。
4.讨论
4.1肩关节前脱位主要机制
肩关节脱位临床上较常见,脱位原因有直接暴力和间接暴力2种,但均是对肱骨头的作用,使肱骨头向前脱出。当患者前外侧位跌倒时,手掌撑地,躯干向前外侧倾斜,肱骨干呈外展姿势,身体的重力和地面对身体的反作用力交汇于肩关节处。暴力逐渐增大,超过了关节囊和韧带的承受能力时,使肱骨头冲破关节的薄弱处,向前脱位至喙突下空隙,形成喙突下脱位；如果强大的暴力继续作用,肱骨头可被推至锁骨下,成为锁骨下脱位。当上臂过度外展外旋后伸时,肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰,构成杠杆的支点,使肱骨头向盂下脱位,形成肩胛盂下脱位；若继续滑至肩胛前部,则成为喙突下脱位。
4.2传统复位方法的不足
传统的复位方法多种多样,而临床上较常用的复位手法有Kocher法(牵引回旋法)、Hippocrates法(手牵足蹬法)、和Stimson法,但从临床实际应用的效果看,因复位失败而改用其他方法,甚至引起一系列继发损伤的不乏其例。肩关节脱位闭合复位不成功时,有可能是移位的大结节骨块阻挡或关节囊、肩袖、肱二头肌腱嵌入阻碍复位。Kocher法[2]是利用旋转杠杆原理复位,最终肱骨头还纳是以肱骨干顶于前胸壁作为支点的,此时肱骨干及肩周软组织受力较大,需要大量的体力,患者常有不适感,也有可能由于牵拉肌肉的痉挛而使关节复位更加困难,患者更加疼痛,难以达到预期的复位目的。有导致肱骨干、颈骨折或臂丛神经、血管及关节囊等软组织损伤的可能性。在应用Hippocrates法复位时,肱二头肌被牵拉,肱二头肌长头和短头易嵌在关节盂和肱骨之间,而牵引力越大,肌腱越紧张,致使肱骨头无法绕过肌腱和喙突而复位。因为过度牵引上肢,反而使肩关节囊紧张,关节囊破损处闭锁,肱二头肌短头和喙肱肌更为紧张,封锁了脱位的通道,不利于肱骨头复位。此外,应用该法时患肩受力较大,病人痛苦加大,患者紧张度增加,用力不当,可导致肩周软组织和臂丛神经损伤[3] 。Hippocrates法使肱骨头在关节盂下缘返纳,此时如果是关节囊前缘破裂很可能造成部分软组织随肱骨头复位而嵌入关节腔内复位后肩关节仍有疼痛,日后关节纤维粘连致肩关节功能受限[4]。Stimson法[5],主要通过患者俯卧于复位床上,患肢自然下垂3~10 min,并行患肢轻度摇晃及旋转,肩关节多可复位,难以复位的患者可加作前臂皮肤牵引。此法损伤轻,痛苦少,操作简单,但场地设备要求较高,不适用于现场急救,在合并其他创伤导致窒息昏迷需立即抢救的患者不能同期完成复位,且该法耗时较长,年轻患者肌肉力量较强的不易复位成功。肱骨头前脱位时，肱二头肌腱长头可滑向肱骨头后外侧；脱位的关节囊口因张力增大而关闭，因疼痛肌肉痉挛收缩。采用的常规复位手法均在强力下使肱骨头和关节盂紧密咬合，将肱骨头强力进行复位，肱骨头软骨面常造成不同程度的损伤。在整复过程中, 患者均表现为精神紧张, 疼痛剧烈, 肩部受累肌肉处于紧张痉挛状态, 加之脱位损伤, 局部出血, 渗出水肿, 更加重了复位的难度, 既使用局麻, 也很难解除紧张痉挛的肌肉, 使之复位失败。
4.3 FARES法的复位机理
FARES法顺应肩关节脱位的病理机制,在轴向牵引外展患肢的过程中，沿身体冠状面反复晃动患肢，松解了肱二头肌长头腱及其周围组织,解除了这些组织对肱骨头的交锁,并减少了肱骨大结节与关节盂缘之嵌压力。在上肢上举外展位作持续牵引,此时肩部多数肌肉较放松,主要对抗胸大肌及肩胛下肌的肌力,同时牵引时牵引力直接作用于肱骨,迫使脱位之肱骨头向外上方滑移靠近肩胛盂,暴露于腋前下,正对关节囊的破裂处。在手臂上举外展约120°，甚至更大角度时,在这一位置上牵引,肱骨纵轴线与肩胛功能轴线一致,无论在冠状面还是在矢状面上,肱骨头在关节面上的滑动及旋转度最小,稳定性最佳,此时组成肩袖的冈上肌、冈下肌处于松弛状态,因而放松肩袖,从而有效减小肩袖及周围软组织张力。FARES法通过上臂缓慢上举外展到120°，甚至更大角度时牵引,巧妙地利用肩关节的生物力学及肩周肌肉的走行方向,肱骨功能轴线与肩胛骨功能轴线一致,使肩袖及周围软组织处于放松状态,肱骨头在肩胛盂水平很容易将破裂的关节囊打开并向肩胛盂内滑进,达到关节复位。
4.4 FARES法的优点
FARES法是逆创伤机制复位,减少了复位过程中的阻力。通过逐渐上举牵引,使患肢能够逐渐由弹性固定的畸形位置转为受伤时的过度外展、外旋、后伸位。复位过程与脱位的力学机理成为逆过程,复位牵引力与复位途径一致,减少了牵引力与复位途径因不一致而导致的不应有阻力,使肱骨头能按脱位时所经途径的反方向顺利地从关节囊的破裂口回纳到关节腔内。此法操作简便,用力轻微,整个复位过程患者疼痛少,肌肉较松弛,且不需要麻醉,操作省力、安全、简便,而且无臂丛神经损伤或肱骨近端骨折并发症,特别是对于伴有肱骨大结节撕脱骨折的病例,采用此法法可使移位的骨片复位。本法与传统的整复方法(Hippocrates、Stimson、Kocher法)相比,对肩周组织剌激小,疼痛少，安全度高,不易发生医源性骨折或造成腋窝部软组织或神经血管损伤。该法简单易行,无需助手及特殊器械,独自1人也可轻松完成,并可随时随地施行,是一种较简便的复位方法。
参考文献
[1] 蒋协远 ，王大伟． 骨科临床疗效评价标准 ［M］． 北京 ：人民卫生出版社，2005：73．
[2] 周泉,周忠礼.改良Kocher法整复肩关节前脱位[J].中医正骨, 2000,12(11): 56
[3] 魏玉荣.肩关节脱位复位后致臂丛神经损伤二例[J].中国骨与关节损伤杂志, 1999, 14(1): 20.
[4] 李亮,王晓旭.零度位法治疗承认肩关节脱位46例[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22(12): 1010-1011.
[5] 陈劲松,张韬. Stimson法在老年人肩关节脱位中的应用及机理探讨[J].中国矫形外科杂志, 2004(Z1): 99-100.
[6]　王亦璁.骨与关节损伤[M].北京:人民卫生出版社, 2007, 785-798.
[7]　吕晶,罗承耀,郭树泉,等.回旋托入法治疗肩关节前脱位的临床研究[J].骨与关节损伤杂志, 2004, 19: 858-859.
[8] 杨毓华 ，王友和． 中西医临床骨伤科学 ［M］． 北京 ：中国中医药出版社，1998：397－402．